|
I- MÔ TẢ
· Thay thế biểu mô lát bình thường của đoạn xa thực quản bằng
biểu mô trụ bất thường do hậu quả trào ngược dịch acid từ dạ
dày.
· Là hiện tượng tiền ung thư adenocarcinom của thực quản
· Chia làm 2 loại: Barrett thực quản (Barrett TQ) đoạn dài (3
cm) và đoạn ngắn (<3 cm)
II- PHÒNG NGỪA
· Nghiên cứu từng trường hợp (case controlled) cho thấy aspirin,
và NSAID có thể phòng ngừa ung thư thực quản, nhưng đến nay chưa
có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị
· Không có bằng chứng rằng ức chế acid dạ dày bằng điều trị nội
khoa lẫn phẫu thuật, có tác dụng phòng chống ung thư
· Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn
nhiều rau và trái cây có thể giảm nguy cơ ung thư
III- DỊCH TỄ HỌC
· Thường gặp ở đàn ông da trắng >55
· Ít gặp hơn ở người da đen và Châu Á,
· Trẻ em cũng có thể bị, nhưng hiếm khi trước 5 tuổi
Tần Xuất
· Thay đổi tuỳ theo nghiên cứu
- Đa số bịnh nhân Barrett thực quản (Barrett TQ) không được
chẩn đoán
- Ở những bịnh nhân không có triệu chứng của bịnh lý trào
ngược (GERD) : 0-25%
- Ở bịnh nhân có triệu chứng GERD mãn: 10%
IV- YẾU TỐ NGUY CƠ
· Triệu chứng GERD mãn
· Đàn ông
· Da trắng
· Thường gặp nhất ở tuổi 55-65
V- SINH BỆNH HỌC
· Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng
thành và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous
cells) thành những tế bào trụ (columnar cells) vững chắc hơn gọi
là chuyển sản ruột
· Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát
· Xuất độ hằng năm của ung thư thực quản ở bịnh nhân có Barrett
thực quản (Barrett TQ) là 0.5% mỗi năm
· Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi
thọ giữa bịnh nhân Barrett TQ và dân số chung. Một nghiên cứu
cho thấy chỉ có 4 trong số 409 bịnh nhân Barrett TQ chết vì ung
thư thực quản trong thời gian 10 năm.
· Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể
nhận biết bởi nhà giải phẫu bịnh học dưới dạng nghịch sản xếp
loại nhẹ hoặc nặng tuỳ theo mức độ của sự biến đổi.
· Hình thành trong thời gian tương đối ngắn, <1 năm
VI- CĂN NGUYÊN
Tạo bởi sự trào ngược mãn tính của dịch dạ dày. Dịch dạ dày kích
thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy sự biến đổi của
DNA tế bào.
VII- BỊNH LÝ KẾT HỢP
· Ung thư thực quản tăng khoảng 0.4% mỗi năm
· Chuyển sản ruột cũng có thể tìm thấy ở vị trí kết nối giữa
thực quản và dạ dày, tỉ lệ hoá ác thấp, nhưng lại khó phân biệt
với Barrett TQ.
VII- CHẨN ĐOÁN
A-
TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU
· Barrett TQ không gây triệu chứng
· Đa số bịnh nhân đến khám bịnh vì các triệu chứng của trào
ngược thực quản
Bịnh Sử
· Xót thượng vị, trào ngược, và nuốt khó là những triệu chứng
thường gặp của GERD .
· Những triệu chứng ít gặp hơn bao gồm đau ngực, nuốt đau, ho
mãn tính, ợ chua, cảm giác có hòn ở cổ, viêm thanh quản, và hen
phế quản
· Sút cân, chán ăn, nuốt khó, nuốt đau, hoặc xuất huyết có thể
là biểu hiện biến chứng của GERD hoặc ung thư.
Khám lâm sàng
Bình thường
B- XÉT NGHIỆM
Nội soi tiêu hoá trên kết hợp sinh thiết ngẫu nhiên nhiều chỗ là
xét nghiệm duy nhất được khuyến cáo để chẩn đoán.
Xét nghiệm
H. pylori
test không cần thiết; H. pylori không kí sinh ở thực quản
và không tăng nguy cơ Barrett TQ hoặc ung thư thực quản
Chẩn đoán hình ảnh
Không
Thủ thuật chẩn đoán
· Chuyển sản ruột (hơi đỏ, dạng nhung mao) có thể thấy khi nội
soi
· Sinh thiết nhiều chỗ ở vị trí này.
· Có nhiều kỹ thuật thử nghiệm để nhận dạng nghịch sản, nhưng
khi được áp dụng lại chưa góp phẩn tăng độ chính xác của chẩn
đoán
Giải phẫu bịnh lý
· Mô học phải cho thấy có chuyển sản ruột đặc hiệu (còn gọi là
biểu mô trụ chuyên biệt= specialized columnar epithelium) để
chẩn đoán Barrett TQ
· Sinh thiết có hoặc không thấy nghịch sản nhẹ hoặc nặng
VIII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
· Viêm trợt thực quản có thể khiến việc sinh thiết không đầy đủ,
cần thực hiện lại sau điều trị.
· Giải phẫu bệnh có thể cho thấy 2 dạng tế bào biểu mô trụ không
có tiềm năng hoá ác: biểu mô tâm vị và tế bào vùng đáy vị. .
· Các chuyên gia giải phẫu bịnh đều đồng thuận rằng chuyển sản
nhẹ khi tỉ lệ khoảng 50%, chuyển sản nặng là 85%; cần tham khảo
ý kiến của một chuyên gia giải phẫu thứ hai.
IX- ĐIỀU TRỊ
A-
BIỆN PHÁP CHUNG
· Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng của GERD, phát hiện
và điều trị chuyển sản, ung thư.
· Hiệu quả điều trị trong việc giảm bớt tỉ lệ tử vong do ung thư
chưa đựơc xác định
Chế độ ăn
· Tránh các loại thức ăn gây trào ngược.
· Tránh các thực phẩm có vị chua làm nặng thêm triệu chứng:
Cola, vang đỏ, nước cam
· Giảm cân nếu béo phì
Hoạt Động
· Tránh tư thế nằm sau khi ăn; tránh mặc quần áo quá chật.
· Bỏ thuốc lá
B- ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
· Điều trị chuyển sản nặng còn nhiều tranh luận.
· Cắt bỏ thực quản thường được khuyến cáo. Có nhiều phương pháp
phẫu thuật nội soi, nhưng chưa phương pháp nào cho thấy giảm
nguy cơ ung thư trong thời gian lâu dài. Chúng được xem xét thực
hiện ở những bịnh nhân có điều kiện phẫu thuật kém
- Quang động liệu pháp (Photodynamic therapy =PDT), dùng hoá
chất khiến tế bào ung thư trở nên nhạy cảm rồi diệt bằng tia
laser hoặc các tia bức xạ khác, được thực hiện ở một số trung
tâm hàn lâm; hiệu quả chưa xác định; ung thư đã thấy xuất hiện
sau điều trị và hẹp thực quản xảy ra ở 40% trường hợp.
-
Các phương pháp cắt đốt nội soi khác (dùng nhiệt, quang hoá
học=photochemical, sóng radio= radiofrequency); hiệu quả không
rõ ràng và ung thư đã được báo cáo sau phẫu thuật.
- Cắt niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection): cắt bỏ
niêm mạc cho đến lớp dưới niêm; hiệu quả không rõ ràng; có thể
phối hợp với quang động liệu pháp (PDT); còn trong vòng thử
nghiệm
- Theo dõi sát bằng nội soi mỗi 3-6 tháng và điều trị ung thư
khi xuất hiện; ít dữ liệu cho thấy biện pháp này an toàn và hiệu
quả
C- THUỐC MEN
· Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng của GERD và duy trì
tình trạng lành lặn của niêm mạc
· Điều trị thường không giúp cải thiện và đảo ngược tình trạng
của Barrett TQ.
Thuốc đầu tay
· Ức chế bơm proton uống ngày một lần cho Barrett TQ đoạn dài (3
cm)
· Đối kháng thụ thể H2 có thể đủ cho Barrett TQ đoạn
ngắn
Thuốc hàng thứ 2
· Nếu uống PPI ngày một lần không đủ kiểm soát triệu chứng, có
thể dùng ngày 2 lần.
· Nếu đối kháng thụ thể H2 không đủ kiểm soát triệu chứng,
chuyển sang PPI.
D- PHẪU THUẬT
· Phẫu thuật Nissen (Fundoplication) là một chọn lựa để kiểm
soát triệu chứng của GERD, nhưng không cho thấy có đảo ngược
được tình trạng Barrett TQ hoặc giảm nguy cơ ung thư
· Cắt thực quản là chọn lựa điều trị nghịch sản nặng duy nhất
cho thấy có đảm bảo sống sót không ung thư (cancer-free
survival)
· Tử vong do cắt thực quản là 8-23%, và 30-50% có biến chứng
nặng sau mổ
X- BÁO ĐỘNG
Phương diện Lão khoa
Nếu bịnh nhân không đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật, PDT
hoặc các phương pháp cắt đốt nội soi khác, tốt nhất nên theo dõi
và không điều trị. Điều trị nên tính toán cho phù hợp với từng
bệnh nhân.
XI- THEO DÕI
· Vấn đề theo dõi còn nhiều tranh cãi; mục tiêu là phát hiện
nghịch sản nặng hoặc ung thư
· Các nghiên cứu cho thấy việc theo dõi có cải thiện sự sống sót
của bịnh nhân- thường không ngẫu nhiên, và mang tính chất hồi
cứu.
· Đa số các bịnh nhân bị adenocarcinom thực quản (96% trong một
nghiên cứu) đều không biết bị Barrett TQ trước khi được chẩn
đoán ung thư.
Theo dõi chỉ nên thực hiện khi thời gian sống còn dài và có khả
năng chịu đựng được việc điều trị ung thư thực quản
· Hướng dẫn của Trường Đại Học Khoa Học Tiêu Hoá Hoa Kỳ
(American College of Gastroenterology) về theo dõi Barrett TQ:
- Nếu không có nghịch sản sau 2 lần nội soi kèm sinh thiết
liên tiếp, khoảng cách kiểm tra lại mỗi 3 năm là phù hợp
- Nếu có nghịch sản nhẹ, và các lần nội soi sinh thiết nhắc
lại đều chỉ cho kết quả nghịch sản nhẹ, nội soi mỗi năm cho đến
khi không còn nghịch sản.
- Nếu nghịch sản nặng, nội soi thực quản dạ dày tá tràng nhắc
lại (EGD) kèm sinh thiết để loại trừ ung thư, kiểm chứng lại bởi
chuyên gia giải phẫu bệnh ; can thiệp hoặc nội soi (EGD) mỗi 3
tháng
Tình huống tham khảo
· Bịnh nhân cần được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton PPI
trước khi nội soi
· Chẩn đoán chuyển sản nặng cần được kiểm chứng lại bởi một
chuyên gia giải phẫu bịnh thứ hai.
· Bịnh nhân cần cắt thực quản phải được phẫu thuật ở một bịnh
viện lớn. Tử vong và tật bịnh tỉ lệ nghịch với tầm vóc của đơn
vị thực hiện phẫu thuật
XII- TIÊN LƯỢNG
· Tần số xuất hiện (incidence) ung thư thực quản hàng năm đối
với bịnh nhân Barrett TQ là 0.5% mỗi năm.
· Chuyển sản nhẹ có thể diễn biến ngắn ngủi: 7% tiến triển thành
ung thư trong vòng 3-7 năm
· Chuyển sản nặng tiến triển thành ung thư với tỉ lệ 22% trong
3-7 năm.
XIII- BIẾN CHỨNG
Như
đối với GERD: Hẹp thực quản, xuất huyết, loét thực quản
XIV- HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN
· Tăng nguy cơ ung thư thực quản, 0.5% mỗi năm
· Tuy nhiên đa số những bịnh nhân ung thư thực quản lại tử vong
vì nguyên nhân khác
· Hiện nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, và các khuyến cáo
điều trị có thể thay đổi.
Chế độ ăn
· Tránh những thức ăn làm cho triệu chứng nặng hơn, đặc biệt các
thức ăn chua như cam hoặc cà chua, các loại nước giải khát có
gaz.
· Tránh nằm ngay sau khi ăn
· Kê đầu giường cao
· Bỏ thuốc lá
Dự phòng
· Không có bằng chứng cho thấy điều trị các triệu chứng của GERD
sẽ đảo ngược được tình trạng của Barrett TQ hoặc dự phòng ung
thư.
· Dùng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
có thể dự phòng ung thư, nhưng chưa được chứng minh rõ rệt qua
nghiên cứu.
XV- HÌNH ẢNH MINH HOẠ
BS Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ SàiGòn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sampliner RE. Managing Barrett esophagus esophagus: What is
new in 2005? Dis Esophagus. 2005;18:17-20.
2. Wang et al. AGA medical position statement: Role of
gastroenterologist in the management of EsoCa
Gastroenterology. 2005;128.
3. Sharma P, Sidorenko EI. Are Screening and surveillance for
Barrett esophagus really worthwhile? Gut. 2005;54:27-32.
4. Sampliner RE and the Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the
diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett Esophagus. Am
J of Gastroenterology. 2002;97:1888-1895.
5. Spechler SJ. Barrett Esophagus. N Eng J Med.
2002;346:836-842.
6. Corley DA, Levin TR, et al.
Surveillance and survival in Barrett's adenocarcinomas: A
population based study. Gastroenterology.
2002;122:3:633-40.
7. Laura Goldman, MD, Barrett Esophagus
Trở về Trang Chính
| 