Gout là nguyên nhân gây đau đớn, nỗi thống khổ, là bịnh viêm khớp mãn hành hạ loài người hàng ngàn năm nay. Trong quá khứ, bịnh được gọi là “bịnh của các vì vua” do hay gặp ở các vua chúa từ thời của Hippocrates.

Gout chiếm khoảng 5 % của tất cả các bịnh viêm khớp. Khoảng 1% dân số bị gout, trong đó 6 đến 7 % là người cao tuổi. Bịnh thường gặp nhất ở đàn ông trên 50, phụ nữ sau tuổi mãn kinh và các bịnh nhân bị bịnh thận. Trẻ em có mức uric acid trong máu thấp, và gout ở trẻ em thường ít thấy trừ phi là một rối loạn di truyền hiếm gặp làm tăng mức uric acid trong máu. Bạn sẽ dễ bị gout hơn nếu béo phì, cao huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu hoặc có tiền sử gout trong gia đình. Dùng một số thuốc men cũng có thể tăng nguy cơ bị gout.

Béo phì làm tăng nguy cơ bịnh gout, nhất là ở đàn ông mà theo giới tính, có nguy cơ cao hơn phụ nữ. Uống rượu nhiều cũng là một yếu tố nguy cơ khác.

Đâu là nguyên nhân?

Tất cả các tế  bào sống, kể cả những tế bào trong cơ thể chúng ta, đều có chứa chất DNA, được cấu tạo  từ một nhóm nguyên liệu trong đó có các chất hoá học gọi là purines. Một số thịt động vật, hải sản, đậu khô, thức uống có cồn chứa lượng purines cao. Khi cơ thể chúng ta tiêu hoá chất purines, nó biến đổi lượng dư thừa không sử dụng thành uric acid. Thận là cơ quan thường đào thải uric acid.

Khi thận của chúng ta không thể điều hoà được lượng uric acid máu do bịnh lý ở thận hoặc do lượng  uric acid tăng cao sau khi sử dụng một loại  thực phẩm nào quá nhiều, uric acid sẽ tích luỹ trong cơ thể. Theo thời gian, uric acid tập trung quanh các khớp và tạo thành những tinh thể hình kim trong khớp. Các tinh thể này kích thích gây viêm và đau, là triệu chứng của đợt bùng phát gout cấp. Các tinh thể uric acid còn có thể kết dính lại với nhau dưới da và tạo thành những u  nhỏ gọi là tophi. Khi các tophi này hình thành ở thận và đường tiết niệu, chúng trở thành sỏi.

Ai có nguy cơ cao?

• Tiền sử gia đình - Khoảng 20 % bịnh nhân gout có người khác trong gia đình cũng bị bịnh này.

• Béo phì – có mối liên hệ rõ rệt giữa việc tăng cân với tăng uric acid máu, dẫn đến nguy cơ xảy ra những đợt gout cấp nếu bạn béo phì.
• Tăng huyết áp– Chưa rõ tăng huyết áp có gây tăng uric acid máu hay không, nhưng tăng huyết áp hiện diện ở 25 đến 50 % bịnh nhân bị gout.

• Uống rượu - Uống rượu từ lâu đã được xem là có liên quan đến gout.
• Tăng mỡ máu và đái tháo đường – Các bịnh này kết hợp với tăng nguy cơ bịnh gout

• Chế độ ăn- Ăn nhiều thực phẩm giàu purine có thể gây bịnh gout hoặc làm bịnh nặng hơn ở một số người.
• Tiếp xúc với chì – Gout có thể do tiếp xúc với chì ở môi trường ô nhiễm.

• Suy thận - Thận mất khả năng lọc chất cặn bã có thể gây bịnh gout.

• Dùng thuốc - Lợi tiểu và một số thuốc khác có thể làm tăng nguy cơ bịnh gout.

• Ghép tạng – Ghép tạng làm tăng nguy cơ bịnh  gout.

Điều gì làm bùng phát đợt gout cấp?

Đợt gout cấp có thể khởi phát do:

• Stress

• Nhiễm trùng

• Chấn thương khớp

• Giảm cân, do sự phá huỷ tế bào gây phóng thích purines

• Phẫu thuật khiến huỷ tế bào và phóng thích  purines

• Uống rượu quá nhiều và ăn nhiều thực phẩm nhiều purine (vd măng tây, nấm, cá trích, cá anchovy, thịt đỏ, hải sản, nước hầm thịt)

• Bịnh nặng và dùng nhiều thuốc có thể là yếu tố quan trọng nhất gây khởi phát gout cấp. Ở bịnh nhân có tiền sử gout, khoảng một nửa sẽ có đợt gout cấp khi nằm viện sau này vì một bịnh lý khác.

Các triệu chứng ra sao?

Gout chia làm 4 giai đoạn:

• Tăng uric acid máu không triệu chứng. Đây là giai đoạn mà lượng  uric acid trong máu của bạn tăng từ từ trong thời  gian khoảng  30 năm. Uric acid tăng cao không nhất thiết phải dẫn đến gout, do đó đây được xem là giai đoạn I của bịnh. Khoảng 20 % ngưòi có tăng uric acid máu sẽ diễn tiến đến viêm khớp.

• Viêm khớp cấp do gout. Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở giai đoạn này, thường bắt đầu ở những ngón tay và ngón chân là nơi mà những tinh thể uric acid đầu tiên xuất hiện. Bạn có thể cảm nhận được những cơn đau ngắn, đau nhẹ trước khi có cơn đau đột ngột, nặng và chỉ liên quan đến một khớp, thường là ở ngón chân cái . Từ y khoa gọi là podagra. Khi tổn thương nhiều hơn một khớp, gọi là gout đa khớp, bạn có thể cảm nhận cơn đau đến từ từ hơn, kèm sốt nhẹ, chán ăn và cảm giác yếu sức trong vòng 8 -12 giờ trước khi cơn đau dữ dội xảy đến quanh khớp. Đôi lúc cơn đau xảy đến ban đêm hoặc đánh thức bạn dậy lúc sáng sớm kèm sưng, đỏ, da bóng và căng ở vùng khớp đau. Sưng, đỏ, đau giảm dần và biến mất sau 5-7 ngày. .

• Gout giữa các đợt cấp. Sau đợt cấp đầu tiên thường sẽ có giảm đau hoàn toàn, nhưng nếu không điều trị, sẽ có những đợt cấp khác xảy đến với bạn. 62% bịnh nhân sẽ có ít nhất một đợt cấp khác trong vòng 1 năm, 78 % có đợt cấp tái phát trong 2 năm và  93 % có đợt cấp tái phát trong vòng 10 năm, với khoảng thời gian giữa các đợt cấp ngày càng thu ngắn dần lại. Đôi lúc, các đợt cấp bớt đau đớn hơn, nhưng lại kéo dài hơn.

• Gout mãn có tophi. Nếu bạn có những đợt gout cấp trong một thời gian đã lâu, 10 đến 20 năm chẳng hạn, tình hình trở nên mãn tính, cơn đau giảm nhẹ hơn, kéo dài gần như liên tục và có thể liên quan đến nhiều khớp. Ngoài ra các tophi còn phá huỷ xương và sụn khớp, hậu quả là sẽ có  biến dạng khớp và cứng khớp. Chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ tránh được những hậu quả đó.

Làm thế nào để chẩn đoán gout?

Xét nghiệm máu có thể biết được lượng uric acid, nhưng nó không phản ánh sự hiện diện liên tục của uric acid trong các mô vì lượng uric acid thay đổi thường xuyên trong máu, tuỳ thuộc vào chế độ ăn, uống rượu, uống thuốc và tình trạng thể lực. Do đó, chẩn đoán sau cùng sẽ được khẳng định khi bác sĩ rút một mẫu dịch trong khớp tổn thương và tìm thấy tinh thể uric acid dưới kính hiển vi.

Điều Trị Nội Khoa Bịnh Gout

Điều trị gout bao gồm 3 giai đoạn: (1) Điều trị đợt gout cấp, (2) Điều trị dự phòng đợt cấp, và (3) giảm lượng dự trữ uric acid quá cao để  đề phòng đợt gout cấp vá phòng ngừa kết tụ tinh thể uric trong các mô.

Điều trị đợt gout cấp:

Bao gồm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), corticoids, hoặc colchicine (một thuốc điều trị kinh điển hiện tại ít dùng). Lựa chọn thuốc dựa chủ yếu trên các vấn đề khác về sức khoẻ của bịnh nhân như suy thận hoặc viêm loét dạ dày tá tràng..

* Thuốc kháng viêm không steroid= NSAID:

• NSAIDs là thuốc được dùng ở các bịnh nhân không có những bịnh khác đi kèm.
• Indomethacin là chọn lựa kinh điển nhưng tránh dùng cho  bịnh nhân lớn tuổi, vì thường gây những tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, có thể dùng hầu hết các loại NSAID. Nên chọn loại thuốc có tác dụng nhanh, nhưng không nên dùng  aspirin vì nó làm thay đổi lượng uric acid , kéo dài và làm tăng cường độ đợt gout cấp. Các thuốc ức chế Cyclooxygenase-2 (COX-2) cũng đem lại kết quả điều trị tốt.
• Khởi đầu với liều cao trong 2-3 ngày rồi giảm liều dần xuống trong vòng 2 tuần. Bịnh nhân phải hết đau ít nhất 2 ngày trước khi ngưng NSAID.
• Tránh dùng NSAIDs trên bịnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc xuất huyết tiêu hoá, bịnh nhân suy thận, bịnh nhân rối loạn chức năng gan, bịnh nhân đang dùng coumadin (có thể thay thế bằng thuốc ức chế COX-2), và những bịnh nhân nặng ở khoa săn sóc đặc biệt có nguy cơ viêm dạ dày do stress.

         Corticoids

• Corticoids có thể sử dụng cho những bịnh nhân không dùng được NSAID hoặc colchicine. Một số chuyên gia Khớp học khuyên dùng corticoids thay vì NSAIDs trong điều trị gout cấp. Steroids có thể dùng đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp, hoặc dùng gián tiếp qua trung gian hormon adrenocorticotropic (ACTH).
• Prednisone có thể dùng 40 mg trong 1-3 ngày sau đó giảm dần trong vòng 2 tuần. Giảm liều nhanh quá có thể làm bệnh bùng phát trở lại.
• Dùng corticoids tiêm không mang lại ưu điểm nào hơn trừ trường hợp bịnh nhân không thể dùng được thuốc uống.
• Tiêm corticoids nội khớp đặc biệt hữu ích khi bịnh nhân chỉ đau ở một khớp để tránh tác dụng toàn thân của steroids uống. Cần đảm bảo là không có tình trạng nhiễm trùng khớp trước khi tiêm nội khớp.
• Có thể dùng ACTH liều 40 IU tiêm bắp để thúc đẩy sự sản xuất  corticoid bằng chính tuyến thượng thận của bịnh nhân. Dùng thuốc này không cần giảm liều từ từ như đối với prednisone.

        Colchicine

• Colchicine là thuốc trị gout cổ điển nhưng không phải là thuốc được chọn lựa để điều trị gout cấp. Thuốc hiệu quả nhất trong vòng 12-24 giờ đầu tiên của cơn gout cấp, nhưng sau đó tác dụng giảm dần theo tình trang viêm kéo dài. Ngoài ra, khi được dùng để điều trị cơn gout cấp, colchicine gây những phàn ứng phụ trên đường tiêu hoá, đặc biệt là ói và tiêu chảy,  ở 80% bịnh nhân.
• Để điều trị gout cấp, colchicine đựoc dùng uống với liều 0,5-0,6 mg mỗi giờ cho đến khi bịnh nhân có tác dụng phụ ở đường tiêu hoá, hoặc dùng 6 mg (10 viên 0,6mg). Liều tổng và số lần uống cần giảm ở bịnh nhân suy gan, suy thận, và thông thường thì  không nên dùng colchicine trong những tình huống này.
• Bịnh nhân có thể phòng tránh một đợt gout cấp bằng cách uống một viên colchicine duy nhất khi xuất hiện triệu chứng đau đầu tiên.
• Colchicine không được dùng khi độ lọc cầu thận (GFR) dưới  10 ml/phút, và nên giảm liều xuống ít nhất một nửa khi  GFR thấp hơn 50 mL/phút.
• Colchicine cũng nên tránh dùng ở bịnh nhân rối loạn chức năng gan, tắc mật, và tiêu chảy nhiều.
• Đáp ứng lâm sàng khi dùng colchicine không phải là đặc hiệu cho gout và còn có thể gặp ở bịnh nhân giả gout, bịnh lý khớp sarcoid, viêm khớp vảy nến và viêm gân vôi hoá.
• Colchicine còn dùng tiêm tĩnh mạch. Tuy đường dùng này có thể ngăn chặn được một đợt gout cấp,  nhưng chỉ nên sử dụng trong những tình huống thật cần thiết do độc tính của thuốc. Ở một số nước không cho phép dùng tiêm tĩnh mạch nữa vì tỉ lệ tử vong có thể lên đến 2%. Cần phải sử dụng colchicine tiêm tĩnh mạch rất thận trọng ở bịnh nhân suy gan, suy thận.
• Khi dùng tiêm tĩnh mạch, pha loãng 1 mg colchicine trong 20 mL dung dịch NaCl đẳng trương và bơm chậm trong thời gian 10-20 phút. Dùng tối đa 4 mg colchicin trong 24 giờ, và sau đó, không tiếp tục dùng colchicin nữa trong ít nhất 1 tuần.
• Nếu thuốc thoát khỏi thành mạch, nó có thể gây hoại tử mô. Trong mạch máu, nó có thể gây viêm tắc tĩnh mạch.
• Mất bạch cầu hạt là biến chứng quan trọng nhất  khi dùng colchicine tĩnh mạch. Cần đếm bạch cầu hạt trước khi tiêm truyền.
• Các biến chứng khác bao gồm đông máu nội mạc rải rác (DIC), suy thận, độc tế bào gan, co giật và shock.

Điều trị phòng ngừa đợt gout cấp   

• Giảm lượng uric acid bằng allopurinol hoặc probenecid có thể làm bùng phát đợt gout cấp. Khi sử dụng dự phòng, colchicine có thể làm giảm đợt cấp xuống 85%.
• Liều dự phòng colchicine tiêu chuẩn là 0,6 mg ngày 2 lần. Khi suy thận cần giảm liều hoặc dùng cách nhật.
• Nếu so sánh với 80% bịnh nhân có nguy cơ tác dụng phụ trên đường tiêu hoá khi dùng colchicin cho đợt gout cấp, thì liều lượng colchicine dự phòng chỉ gây tác dụng phụ trên 4% bịnh nhân mà thôi.
• Sử dụng colchicine kéo dài có thể dẫn đến yếu cơ kết hợp với tăng creatine kinase do thuốc gây bịnh lý thần kinh cơ, đặc biệt ở những bịnh nhân suy thận.
• Nếu bịnh nhân không dùng được colchicine, có thể thay thế bằng NSAID để dự phòng, ví dụ indomethacin, 25 mg ngày 2 lần.
• Dự phòng bằng colchicine có thể bắt đầu ngay ở đợt cấp của gout
• Giảm lượng uric acid
• Trong nhiều trường hợp, các bịnh nhân bị đợt gout cấp lần đầu cần phải được điều trị bằng các thuốc hạ uric acid, do nguy cơ tái phát những đợt cấp về sau và do nguy cơ hình thành những tophi phá huỷ ở xương và bao hoạt dịch, ngay cả khi không có những đợt viêm cấp.
• Một số nhà khớp hoc cho rằng nên chờ đợt cấp thứ 2 để bắt đầu điều trị giảm mức uric acid vì không phải bịnh nhân nào cũng có đợt viêm cấp thứ 2 và do bịnh nhân cần được thuyết phục phải điều trị suốt đời. Quyết định này còn tuỳ thuộc một phần vào lượng uric trong máu (mức > 9 mg/dL là báo hiệu cho thấy khả năng sẽ có tái phát và hình thành tophi)
• Trong tất cả các trường hợp, nguy cơ và lợi ích cần được cân nhắc dựa trên từng bịnh nhân. Ví dụ, ở một bịnh nhân cao tuổi có nhiều bịnh lý đi kèm và suy thận, nguy cơ khi dùng thuốc để hạ uric acid có thể cao hơn lợi ích mà nó đem lại.
• Mục tiêu điều trị là giữ mức uric acid ở khoảng 5-6 mg/dL.
• Nguy cơ xảy ra đợt gout cấp thứ 2 sau đợt đầu tiên là  62% sau 1 năm, 78% sau 2 năm, và 93% sau 10 năm.
• Điều trị bằng colchicine đơn độc có thể phòng ngừa những đợt gout cấp nhưng không ngăn cản được việc tích luỹ acid uric trong các khớp có thể dẫn đến việc phá huỷ khớp sau này.
•  
• Mặc dù việc sử dụng các chất làm hạ uric acid là quan trọng, không nên bắt đầu dùng chúng ngay trong đợt gout cấp vì có thể làm cho đợt cấp nặng hơn và kéo dài lâu hơn. Chỉ nên dùng chúng vài tuần sau khi đợt cấp đã lui và dưới sự bảo vệ của colchicine để đề phòng tái phát một đợt cấp mới.
• Nếu xảy ra một đợt gout cấp khi bắt đầu dùng một loại thuốc hạ  uric acid, không nên ngưng thuốc này lại vì điều này sẽ khiến cho lượng uric acid càng tăng nhiều hơn và làm đợt gout nặng  và kéo dài hơn. .

                 Probenecid    

• Một số nhà Khớp học chọn dùng  probenecid vì ít gây tác dụng phụ hơn allopurinol. Probenecid có thể dùng ở đa số đàn ông bị gout, tuổi trung niên, khoẻ mạnh.
• Chỉ định dùng allopurinol thay vì probenecid khi có suy thận (GFR <50 mL/phút), sỏi thận, đang uống aspirin (ức chế tác dụng của probenecid), sản xuất quá nhiều uric acid, và khi không đáp ứng với điều trị probenecid.
• Probenecid có thể tương tác với một số thuốc khác.
• Bịnh nhân dùng probenecid cần uống 2 L nước mỗi ngày khi bắt đầu điều trị để bảo đảm đủ nước tiểu tránh nguy cơ sỏi thận.

                Sulfinpyrazone:

• Sulfinpyrazone là một chất làm tăng bài tiết uric acid qua nước tiểu có tác dụng kháng tiểu cầu nhưng ít dùng vì nguy cơ ức chế tuỷ xương.

              Allopurinol

• Allopurinol ngăn chặn xanthine oxidase và làm giảm sản xuất uric acid. Do đó, nên được dùng ở các bịnh nhân sản xuất quá nhiều uric acid và bịnh nhân có nguy cơ hội chứng phân giải khối u (tumor lysis syndrome) để đề phòng ngộ độc thận trong khi đang điều trị ung thư. Đây là thuốc hiệu quả nhất để làm giảm lượng uric acid trong huyết thanh. tuy nhiên, rượu có thể làm giảm hiệu quả của allopurinol.
• Khoảng 3-10% bịnh nhân dùng allopurinol bị khó tiêu, nhức đầu, tiêu chảy hoặc nổi sẩn, mẩn ngứa . Hiếm gặp hơn là trường hợp phản ứng quá mẫn với allopurinol với tỉ lệ tử vong khoảng 20-30%. Các biểu hiện của phản ứng quá mẫn là sốt, hoại tử biểu bì nhiễm độc, suy tuỷ, tăng eosinophil, phản ứng bạch cầu, suy thận, suy gan, và viêm mạch máu. Corticoids thường được dùng trong trường hợp phản ứng quá mẫn. Phản ứng quá mẫn với allopurinol thường gặp ở bịnh nhân suy thận, bịnh nhân dùng lợi tiểu, và bịnh nhân khởi đầu bằng viên hàm lượng 300 mg allopurinol.
• Allopurinol cần được ngưng khi bịnh nhân nổi sẩn ngứa.
• Trong đa số trường hợp nên bắt đầu bằng liều 100mg mỗi ngày và điều chỉnh liều mỗi tháng tuỳ theo mức uric acid cho đến khi đạt mục tiêu 5-6 mg/dL.
• Lưu ý vấn đề tương tác thuốc. Ví dụ, allopurinol kéo dài thời gian bán huỷ của azathioprine và 6-mercaptopurine, làm tăng độc tính của của cyclophosphamide. Dùng chung với  ampicillin tăng nguy cơ sẩn ngứa.
• Một khi mục tiêu uric acid đã đạt và giữ được ổn định trong 6 tháng, ngưng colchicine dự phòng đợt cấp.
• Nên tránh dùng các thuốc làm tăng uric acid ở bịnh nhân bịnh gout. Tránh dùng lợi tiểu thiazide cho bịnh nhân gout có tăng huyết áp. Tuy nhiên khi thuốc thực sự cần thiết, vẫn có thể dùng nếu điều chỉnh lại liều lượng allopurinol hoặc probenecid.
• Allopurinol có thể được dùng phối hợp với probenecid. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng allopurinol tăng thời gian bán huỷ của probenecid, và ngược lại, probenecid lại tăng đào thải allopurinol.

Những chọn lựa điều trị khác bao gồm:

• Urate-oxidase không tái tổ hợp (uricase) được dùng ở Châu Âu để đề phòng tăng uric acid máu nghiêm trọng do hoá trị ung thư, và cho bịnh nhân kháng ngự với các điều trị gout thông thường. Gần đây Cơ quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn Aspergillus flavus uricase để dự phòng hội chứng ly giải khối u. Tuy nhiên, thuốc này có tính tạo miễn dịch rất cao và có thể gây sốc phản vệ.
• Bịnh nhân mẫn cảm với allopurinol thường dung nạp oxypurinol, là một chất chuyển hoá của allopurinol.
• Benzbromarone là một tác nhân tăng uric-niệu hiệu quả. Tuy nhiên, nó có thể gây nhiễm độc gan cấp.
• Febuxostat, chất ức chế xanthine oxidase không-purine chuyên biệt, là một thay thế có tiềm năng cho allopurinol để điều trị gout. Dùng đường uống và được chuyển hoá chủ yếu ở gan. Ngược lại, allopurinol và những chất chuyển hoá của nó lại được bài tiết chủ yếu qua thận. Do đó, có thể dùng febuxostat cho những bịnh nhân suy thận mà không cần phải điều chỉnh liều. Hiệu quả và tác dụng phụ của febuxostat tương tự allopurinol.
• Chất ức chế thụ thể  angiotensin losartan và chất hạ triglyceride-máu fenofibrate vi hạt có tác dụng uric-niệu vừa phải. Do đó có thể dùng chúng ở bịnh nhân gout có tăng huyết áp và tăng triglyceride máu.
• Vitamin C, với tác dụng uric-niệu , có thể làm giảm nồng độ uric acid trong huyết thanh.
•  

Một  số hình ảnh minh hoạ:

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Saigòn biên soạn.

Ý kiến, Phê bình xin gửi về : bsdongngockhanh@khoahoc.net

Tài liệu tham khảo:

E medicine

Mayo Clinic

Cleveland Clinic

Medscape

SpringerLink

Arthritis.ca

MedicineNet

Trở về Trang Chính