1-Mô Tả

Là những cơn nhức đầu tái diễn có khả năng làm xáo trộn hoạt động hàng ngày kéo dài từ  4-72 giờ.

Có 2 dạng:

Từng đợt: <15 ngày migren/tháng, trở về chức năng thần kinh bình thường giữa cơn ;

Mãn tính >15 ngày migren mỗi tháng >6 tháng. Các triệu chứng báo trước thường không đặc hiệu, có thể diễn ra hàng giờ đến hàng ngày trước khi nhức đầu. Chia ra các thể phụ như sau:

· Không có triệu chứng báo trước (without aura): Migren thường gặp >80% các cơn

· Có triệu chứng báo trước (with aura): Migren kinh điển có  gián đoạn hoạt động thần kinh khởi phát và chấm dứt ngay trước khi cơn nhức đầu xảy đến.

· Các dạng migren không điển hình bao gồm

  - Migren biến đổi: Nhức đầu mãn tính biến đổi từ dạng migren từng đợt. Những cơn giống-migren  chồng lên nhau mỗi ngày hoặc gần như mỗi ngày  (ví dụ, nhức đầu căng thẳng).

  - Migren vùng nền: Nhức đầu vùng chẩm, có kèm aura như khó nói (dysarthria), chóng mặt, ù tai, thất điều vận động (ataxia), yếu nhẹ hoặc tê nhẹ  2 bên cơ thể.

  - Migren liệt nửa người (Hemiplegic migraine): Aura biểu hiện bằng liệt nửa người và/hoặc tê yếu nửa người

  - Liệt mắt (Ophthalmoplegic): Liệt dây thần kinh sọ não số 3 trong giai đoạn nhức đầu. Có vẻ giống đau dây thần kinh hơn là migraine.

  - Võng mạc: Triệu chứng liên quan đến mạch máu võng mạc trong cơn nhức đầu

  - Các hội chứng có tính chu kỳ ở trẻ em (tương đương migren): các triệu chứng tái diễn từng giai đoạn có tính cách chu kỳ.

  - Trạng thái migren liên tục (Status migrainosus): Migren kéo dài không tự chấm dứt

  - Migren đột quỵ: tổn thương thần kinh kéo dài hoặc vĩnh viễn ngoài cơn, thường có biến đổi trên hình ảnh học thần kinh (neuroimaging)

· Ảnh hưởng trên hệ thống: Hệ tiêu hoá; Hệ cơ xương; Hệ thần kinh

2- Báo Động

Về lão khoa

· Hiếm khi có khởi phát migren không nhức đầu (aura không kèm theo nhức đầu) >40 tuổi. Có thể liên quan đến mất trí nhớ toàn bộ tạm thời (transient global amnesia).

· Migren khởi phát muộn đòi hỏi lượng giá kỹ chẩn đoán .

Về nhi khoa

· Chủ yếu là những cơn đau bụng và nôn ói tái diễn theo chu kỳ; cơn có thể ngắn hơn.

· Cơn nhức đầu do trẻ nhỏ mô tả thường không đặc hiệu và ngắn hơn.

Khi có thai

· Có thể giảm bớt ở ba tháng thứ 2 và ba tháng thứ 3 của thai kỳ.

· Không có loại thuốc điều trị migren nào được Cơ quan  Thuốc và Thực Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho dùng trong thai kỳ.

  - Chống chỉ định dùng Ergotamines.

  - Các dữ liệu mới nhất cho thấy không tăng tỉ lệ dị tật thai đối với sumatriptan.

  - Khuyến cáo "nặn và bỏ"sữa mẹ khi dùng sumatriptan và zolmitriptan

3- Phòng Ngừa

· Tránh yếu tố khởi phát cơn.

· Tâm lý liệu pháp

· Điều trị dự phòng

  - Nếu các cơn ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và không  kiểm soát được bằng các can thiệp cấp tính, có thể cần đến điều trị dự phòng.

· Tái khám đều đặn theo lịch trình là cần thiết.

4- Dịch Tễ Học

Yếu tố giới tính quan trọng

  Nam ³ Nữ ở trẻ em

  Nữ > Nam (3/1) tuổi dậy thì đến trưởng thành

  Nữ > Nam (2/1) phụ nữ mãn kinh

Tỉ lệ mắc bệnh

· Người lớn: Nữ, 18%; Nam, 6%

· Trẻ em: chưa biết

5- Yếu Tố Nguy Cơ

· Thức ăn, rượu, bỏ bữa, chu kỳ kinh nguyệt, ngủ nhiều, mệt mỏi, stress tâm lý.

· Thuốc men

  - estrogen thay thế theo chu kỳ

  - Thuốc ngừa thai

  - Thuốc dãn mạch

· Tiền sử migren trong gia đình

· Giới tính nữ

· Tuổi trẻ

· Tiền sử nôn ói theo chu kỳ lúc nhỏ, đau bụng theo chu kỳ, say tàu xe

Di truyền

· >80% bịnh nhân có tiền sử gia đình.

· Đã xác định được bất thường về nhiễm sắc thể trong thể migren liệt nửa người có tính gia đình (familial hemiplegic migraine)

6- Căn Nguyên

Nguyên nhân không rõ; có thể di truyền, bịnh lý của neuron; có thể có vai trò của serotonin, dopamine, glutamate, và norepinephrine

7- Bịnh Lý Phối Hợp

· Trầm cảm

· Rối loạn khiếp sợ (Panic disorder)

· Rối loạn giấc ngủ

· Bịnh lý mạch máu não

· Bịnh cơ tim

· Bịnh lý mạch ngoại biên

· Động kinh

· Hội chứng ruột kích thích

8- Chẩn Đoán

Triệu chứng và Dấu Hiệu

Cơn migren có 5 giai đoạn. Triệu chứng thay đổi  theo mỗi bịnh nhân và theo mỗi cơn tren cùng một bịnh nhân.

· Triệu chứng báo hiệu (ở 50-80% bịnh nhân)

  - Nhiều triệu chứng báo trước  cơn migren, thường là thay đổi về cảm xúc (ví dụ, sảng khoái, kích thích, trầm cảm), mệt mỏi, căng cơ, thèm ăn, đầy hơi, ngáp, hoặc thay đổi nhẹ về cảm giác.

· Aura

  - Thường gặp biến đổi bất thường về cảm giác, bao gồm ám điểm (scotoma), bán manh (hemianopsia), thay đổi về thị giác hình học, và đôi khi có ảo giác.

  - Rối loạn cảm giác bản thể ở mặt và tay

  - Nhức đầu khởi phát điển hình 1 giờ sau aura.

· Nhức đầu

  - Bắt đầu bằng nhức đầu nhẹ rồi tăng dần đến những cơn đau nhói giật (40% không nhói giật) một bên (30-40% cả hai bên),  kéo dài 4-72 giờ.

  - Đau nhiều hơn khi cử động và đi kèm với những biểu hiện toàn thân: Buồn nôn (87%), nôn ói (56%), tiêu chảy (16%), sợ ánh sáng (82%), sợ nói chuyện (phonophobia) (78%), đau cơ (65%), xây xẩm choáng váng (72%), chóng mặt (33%)

· Kết  thúc nhức đầu

  - Không điều trị, thường sau giấc ngủ

  - Đôi khi nôn ói hoặc cảm xúc thật mạnh mẽ làm hết cơn đau đầu.

· Triệu chứng sau cơn

  - Hết nhức đầu nhưng vẫn còn các dư chứng như không dung nạp thức ăn, mất tập trung suy nghĩ, mệt mỏi, đau nhức cơ.

Xét Nghiệm

Để giúp loại trừ các bịnh lý tiềm ẩn

Xét nghiệm

Để loại trừ các nguyên nhân nhức đầu thứ phát

Chẩn đoán hình ảnh

Cần thiết khi (MSCT hoặc MRI hiệu quả ngang nhau):

· Khởi phát lần đầu >50 tuổi

· Thay đổi về định dạng nhức đầu

· Triệu chứng bất thường

· Aura lạ thường và kéo dài

· Nhức đầu ngày càng tăng dần

· Các triệu chứng thần kinh không hồi phục hoặc nặng dần lên

Thủ thuật chẩn đoán/Ngoại khoa

Dựa trên bịnh sử và khám lâm sàng cẩn thận

Bệnh học

· Thay đổi lượng serotonin trong máu và  các chất chuyển hoá của serotonin trong nước tiểu

· Thay đổi lưu lượng máu cục bộ

· Thay đổi quan sát được trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cao cấp

9- Chẩn Đoán Phân Biệt

· Các rối loạn kèm nhức đầu nguyên phát khác

· Các nhức đầu thứ phát , do u bướu, nhiễm trùng, bịnh lý mạch máu, các loại ma tuý

· Các bịnh nhân “nghiện” dùng thuốc

· Bịnh tâm thần

· Hiếm gặp: các dạng động kinh không đặc hiệu

10- Điều Trị

BIỆN PHÁP CHUNG

· Đắp lạnh lên vùng đau

· Nằm gối phù hợp để đầu và cổ được thoải mái, tránh kích thích giác quan bao gồm ánh sáng, tiếng động và mùi vị.

· Cách ly khỏi môi trường gây stress chung quanh

· Nên ngủ.

· Đa số bịnh nhân đều có thể tự xử lý khi có cơn.

Chế độ ăn

· Duy trì đủ lượng nước nhập vào cơ thể.

· Tránh những thực phẩm gây khởi phát cơn migren.

Hoạt động

Nằm giường, phòng tối, yên tĩnh

Thuốc bổ sung, thuốc hỗ trợ

· Riboflavin 400 mg/ngày có thể có hiệu quả phòng ngừa cơn

· Hoa Cúc (Feverfew=Chrysanthemum parthenium) không hiệu quả hơn placebo trong phòng ngừa migren

THUỐC MEN

Thuốc đầu tay (first line)

· Thuốc phối hợp

· Phối hợp acetaminophen, aspirin, và caffeine (Excedrin, v.v.); hiệu quả như các thuốc khác mà lại ít tác dụng phụ.

  - Isometheptene-dichloralphenazone-acetaminophen (Midrin): 2 viên lúc khởi phát cơn sau đó 1v mỗi giờ nếu cần, tối đa 5v  trong 12 giờ

· Đối kháng tương tranh (agonists) với 5-HT-1  (Triptans) dùng trong cơn nhức đầu nhẹ, nhưng có nhiều tác dụng phụ và chống chỉ định

· Đối kháng tương tranh  với 5-HT-1  được khuyên dùng nếu thuốc phối hợp (Excedrin, v.v.) không hiệu quả.

  - Viên uống hiệu quả hơn ở giai đoạn nhức đầu nhẹ và sớm.

  - Sumatriptan (Imitrex), 6 mg tiêm có hiệu quả 70-85%. Nếu mũi tiêm đầu tiên không giảm đau migren sau 1 giờ, không nên tiêm tiếp. Viên 20mg,  25mg, 50mg, và 100-mg hiệu quả 65%. Nếu nhức đầu trở lại, có thể nhắc lại bằng thuốc xịt  mũi hoặc dùng viên uống.

  - Zolmitriptan (Zomig, Zomig-ZMT): viên 2,5 mg uống lúc khởi phát migraine; có loại viên 5 mg hiệu quả ~65%

  - Naratriptan (Amerge): 2,5 mg dùng khởi đầu; có loại viên 1 mg dùng đường uống, tác dụng chậm hơn các triptans khác, nhưng ít tác dụng phụ hơn

  - Rizatriptan (Maxalt) viên uống và viêm ngậm: Liều khởi đầu 10 mg. Hiệu quả tương tự các triptans khác

  - Almotriptan: Viên uống (6,25 hoặc 12,5 mg); hiệu quả tương đương các triptans khác

  - Frovatriptan (Frova): 2,5 mg lúc đầu; uống tối đa 3 liều trong 24 giờ

  - Eletriptan (Relpax): Viên uống (20 mg và 40 mg); hiệu quả tương đương các  triptans khác

  - Tránh dùng eletriptan trong vòng 72 giờ sau khi ngưng các loại thuốc  ketoconazole, itraconazole, nefazodone, troleandomycin, hoặc clarithromycin.

· Ergotamine

  - Dihydroergotamine (DHE): Thuốc dùng chọn lựa cho trạng thái migren liên tục (status migrainosus)

  - Là ergotamine hiệu quả nhất; có dạng TiêmMạch, TiêmBắp và TiêmDướiDa . Cũng có thể dùng nhỏ mũi (Migranal).

  - Liều lượng: 0.5-1 mg tối đa 3 mg TB hoặc 2 mg TM trong 24 giờ

  - Liều tối đa trong một tuần là 4-6 mg

  - Dùng thuốc chống nôn, như metoclopramide hoặc prochlorperazine 5-10 mg TB hoặc TM trước khi dùng DHE .

  - Dihydroergotamine (Migranal) xịt mũi 2 mg  (0.5 mg trong mỗi lỗ mũi, nhắc lại sau 15 phút)

  - Ergotamine tartrate

  - Thuốc uống chứa 1 mg  ergotamine và 100 mg caffeine. 2 viên lúc bắt đầu có triệu chứng. Nhắc lại sau 30 phút lên đến liều tối đa là 6 mg mỗi ngày. Tránh dùng kéo dài mỗi ngày hoặc gần như mỗi ngày.

· Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): không thấy có hiệu quả vượt trội đối với một loại riêng biệt nào; dùng sớm sẽ hiệu quả hơn.

· Chống chỉ định

  - Tránh dùng thuốc đối kháng tương tranh (agonists) với 5-HT-1  (triptans) khi có bịnh mạch vành, bịnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp không kiểm soát, và đối với những cơn migren phức tạp, như cơn migren vùng nền (basilar) hoặc migren kèm liệt tạm thời nửa người  (hemiplegic migraine).

  - Đối kháng tương tranh (agonist) với 5-HT-1  (triptans) không được dùng trong vòng 24 giờ  khi ngưng dẫn xuất của ergot  hoặc các thuốc đối kháng tương tranh với 5-HT-1 khác.

  - Thuốc đối kháng tương tranh (agonist) chọn lọc với 5-HT-1  (triptans) xếp nhóm C thai kỳ . Ergotamine xếp nhóm X thai kỳ.

  - Tránh thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) nếu có nguy cơ viêm loét dạ dày, bịnh gan, hoặc bịnh thận.

  - Tránh dẫn xuất á phiện (narcotics) hoặc butalbital trên bịnh nhân có khả năng nghiện thuốc.

  - Tránh thuốc co mạch trên bịnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát, bịnh mạch vành và bịnh mạch máu ngoại biên.

  - Tránh dùng sumatriptan, zolmitriptan, và rizatriptan trong vòng 2 tuần sau khi ngưng thuốc  chống trầm cảm MAOI (mono amino-oxydase inhibitor).

· Thận trọng

  - Dùng ergotamine và triptans sớm.

  - Dùng các thuốc điều trị cơn cấp thường xuyên có thể dẫn đến tăng cường độ migren.

· Tương tác thuốc

  - Các an thần khác, thuốc giàm đau, rượu, và thuốc co mạch (thuốc chống nghẹt mũi)

  - Ergotamine và kháng sinh macrolide

Thuốc hàng thứ 2

· Các thuốc giảm đau, chống nôn, hoặc an thần.

· Các thuốc có á phiện kể cả  butorphanol (Stadol) chỉ dành cho điều trị cứu nguy.

· Tại khoa cấp cứu: Sumatriptan, DHE, thuốc giảm đau, thuốc chống nôn (chlorpromazine hoặc prochlorperazine), dịch truyền

· Điều trị phòng ngừa: Nếu cơn ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt hoặc không đáp ứng với điều trị tấn công, cần thiết phải điều trị dự phòng mỗi ngày. Dự phòng bao gồm các thuốc sau (liều lưọng chỉ có tính tham khảo):

  - Propranolol (Inderal): 80-320 mg/ngày

  - Atenolol (Tenormin): 50-100 mg/ngày

  - Nadolol (Corgard): 40-80 mg/ngày

  - Timolol (Blocadren): 10-20 mg/ngày

  - Metoprolol (Lopressor): 100-450 mg/ngày

  - Amitriptyline (Elavil): 10-150 mg/ngày

  - Nortriptyline (Pamelor): 10-150 mg/ngày

  - Verapamil (Calan, Isoptin): 80-120 mg/ngày

  - Valproic acid (Depakene) hoặc divalproex (Depakote): 250-1500 mg/ngày

  - Cyproheptadine (Periactin): 4-16 mg/ngày

  - Topiramate: 100-200 mg/ngày

Tình huống tham khảo

· Chẩn đoán không rõ ràng, bịnh kèm, có bịnh lý tâm thần

· Không đáp ứng điều trị thông thường

· Dạng nhức đầu lệ thuộc thuốc giảm đau

11- Tiên Lượng

· Theo tuổi, cơn sẽ nhẹ và thưa dần, ít gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày hơn.

· Đa số cơn chấm dứt sau  72 giờ.

12- Biến Chứng

· Hiếm gặp

  - Trạng thái migren liên tục (Status migrainosus)

  - Biến cố thiếu máu não (Cerebral ischemic events)

· Tác dụng phụ của việc điều trị

13- Quản Lý

· Hỗ trợ bịnh nhân sớm

· Quản lý số lần cơn xảy ra, tính chất của cơn, vấn đề sử dụng thuốc.

· Khuyến khích thay đổi lối sống.

· Cần thiết theo dõi đều đặn theo lịch trình.

Một số hình ảnh minh hoạ:

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sàigòn biên soạn

Theo tài liệu gốc: Migraine của Roger K. Cady MD

THAM KHẢO

1. The International Classification of Headache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):1-160.

2. The Sumatriptan and Naratriptan Pregnancy Registry: Data from GlaxoSmithKline.

3. Hale TW. Medications and Mother's Milk. 11th ed. Amarillo, TX: Pharmasoft Pub.; 2004.

4. Brandes JL, Kudrow D, Cady R. Eletriptan in migraine. Cephalalgia. 2005;25:735.

5. Matchar DB, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: AAN Headache Guidelines. Am Acad Neurol 2000.

6. Ramadan NM, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache. 2006.

7. Pittler MH, Ernst E. Feverfew for preventing migraine. Cochrane Pain, Palliative and supportive Care Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 4, 2006.

8. www_migraineprevention_com

Trở về Trang Chính