|
1/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
LÀ GÌ ?
- viêm tiểu phế quản là
nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới (phế quản trung bình và
nhỏ) do nguyên nhân virus.
- trẻ dưới 2 tuổi
thường mắc bệnh nhất
- respiratory
syncytial virus (RSV) là nguyên nhân trong khoảng 80% trường hợp
; parainfluenza, adenovirus, influenza và những virus đường hô
hấp khác là những nguyên nhân khác ít gặp hơn.
2/ Ở NHÓM TUỔI NÀO VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY RA ?
- nhũ nhi và trẻ nhỏ
- bệnh viêm tiểu phế
quản thường thấy nhiều nhất ở trẻ từ 3 đến 6 tháng
- bệnh viêm tiểu phế
quản hầu như chỉ xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi
- chiếm tỷ lệ 17% của
tất cả những trường hợp nhập viện của nhũ nhi
- thường xảy ra vào
mùa đông và mùa xuân
- mặc dầu trẻ lớn hơn
và người trưởng thành cũng có thể bị viêm tiểu phế quản bởi cùng
virus, nhưng không có bệnh cảnh lâm sàng của viêm tiểu phế quản
ở nhũ nhi bởi vì ở người trưởng thành phù viêm tiểu phế quản
chịu đựng được hơn
3/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG
VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG
-thở nhanh
(tachypnea), thở khò khè (wheezing, cornage), cánh mũi phập
phồng (nasal flaring), và co rút liên sườn (intercostal
retraction).
- tăng thông khí
(hyperventilation) với tần số hô hấp 70-90 mỗi phút không phải
là hiếm
- thường 1-2 ngày
trước đó trẻ chảy nước mũi (rhinorrhea), ho, hoặc sốt nhe
- lồng ngực thường
phồng ra (hyperexpanded) và âm vang( hyperresonant) và hơi thở
thưởng nông do khí bị kẹt (air trapping)
- thính chẩn phát
hiện thở kho khè (wheezing) rải rác khắp nơi, kỳ thở ra kéo dài,
và tiếng ran nhạc (musical rales)
- gan và lách có thể
bị đẩy xuống dưới do phổi tăng phồng khí (hyperinflation) và cơ
hoành bị bẹt ra (flattened diaphragm)
- trạng thái hô hấp
ngực bụng không đồng bộ (respiratory thoracoabdominal
asynchrony) tương quan với độ nghiêm trọng của tắc nghẽn
- suy kiệt hô hấp
(respiratory fatigue) có thể xảy ra và ngừng thở (apnea) không
phải là hiếm, nhất là ở các nhũ nhi rất nhỏ tuổi và nhũ nhi sinh
non
- nhũ nhi nhỏ tuổi có
thể chỉ có ngừng thở (apnea)
- thường có sốt và
bệnh nhân không có vẻ nhiễm độc (toxic)
- thở ra có thể bị
kéo dài như các bệnh nghẽn đường hô hấp dưới khác.
4/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
- RSV (respiratory syncitial virus) là nguyên nhân của hơn 50%
trường hợp
- Hầu hết các trường hợp còn
lại là đo parinfluenza, adénovirus và influenza
5/ KỂ NHỮNG VIRUS CÓ THỂ LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
- virus respiratoire
syncytial (VRS)
- adénovirus
- parainfluenzae và
influenza
- rhinovirus-entérovirus
- virus gây sốt phát ban
: sởi, rubéole
- CMV
6 /RSV ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THẾ NÀO ?
- các cơn bộc phát cao
nhất xảy ra vào mùa đông và mùa xuân
- rất dễ lây lan và được
truyền do tiếp xúc trực tiếp với các bề mặt bị ô nhiễm hoặc các
chất tiết của các bệnh nhân
7/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ GÂY NHIỄM KHÔNG ?
- có hai loại truyền
bệnh : truyền bằng không vận (transmission aéroportée) và truyền
bằng thủ vận (transmission manuportée)
- virus hiện diện
trong các dịch tiết đường hô hấp nơi các bệnh nhi bị nhiễm
trùng(trước hết là ở các bệnh nhi nhập viện, những nhân viên
điều dưỡng và khách thăm bệnh cũng vậy) có thể được lây truyền
bằng những hạt khí (particules aériennes) lớn lúc tiếp xúc gần
với bệnh nhân
- ngoài ra, virus có
thể tồn tại 30 phút trên bề mặt da hoặc áo blouse bằng vải, 2
giờ trên gant khám bệnh ; điều này cho phép virus lan truyền
giữa các bề mặt này với các bàn tay của nhân viên.Vậy những bàn
tay bị ô nhiễm sẽ là nguyên nhân của truyền bệnh.
8/ CÓ CÁCH GÌ ĐỂ NGĂN
NGỪA NHIỄM TRÙNG RSV KHÔNG ?
- rửa tay kỹ và rửa
sạch các bề mặt là biện pháp phòng ngừa sự truyền bệnh
- cho mãi đến nay mọi
cố gắng sản xuất vaccin đều không thành công
- có hai phép trị
liệu phòng ngừa RSV :
- gây miễn dịch
thụ động (passive immunity) bằng tiêm truyền tĩnh mạch
immunoglobulin đặc hiệu chống lại RSV (RSV-IGIV), đã được chứng
tỏ là làm giảm tỷ lệ nhập viện và mức độ nghiêm trọng của bệnh ở
các bệnh nhi có nguy cơ cao.
- Palivizumab là
một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) nhằm chống lại F
protein, được tiêm dưới da hàng tháng, và được chứng tỏ giảm tỷ
lệ nhập viện
- cả hai phuơng pháp
được xem là an toàn và hiệu quả nhưng sử dụng chỉ giới hạn ở trẻ
có nguy cơ cao mà thôi
9/
SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
- nhiễm trùng gây
viên biểu mô tiểu phế quản, đưa đến hoại tử, tróc niêm mạc và
gây tắc nghẽn lòng tiểu phế quản. Phù cũng góp phần gây tắc
nghẽn
- tắc nghẽn tiểu
phế quản và những phế quản nhỏ không đồng bộ trên 2 phế trường,
đưa đến sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu và thông khí
(ventilation / perfusion mismatching) và giảm oxy (hypoxia). Sự
giảm oxy dẫn đến tăng thông khí bù, khí bị kẹt (air trapping) và
xẹp phổi (atelectasis)
- biểu mô thường
tái sinh trong vòng 3-4 ngày, tuy nhiên sự tái sinh của biểu mô
tiêm mao (ciliated epithelium) cần khoảng 2 tuần
- virus xâm nhập
các tiểu phế quản gây nên phù, xuất tiết niêm dịch (mucus) và
tích lũy các tế bào bị hoại tử, khiến tiểu phế quản bị nghẽn và
gây nên sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu (perfusion) và thông
khí
(ventilation)
10/ CHẨN ĐOÁN PHÂN
BIỆT TIẾNG KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?
- Suyễn (asthma) :
- thường đáp ứng
rõ rệt hơn và nhanh hơn với thuốc dãn phế quản
- trước đây trẻ
đã có nhiều đợt thở khò khè
- có các yếu tố
nguy cơ gây suyễn
- Viêm tiểu phế quản
(bronchiolitis)
- thường lẫn lộn
với suyễn và có thể không phân biệt được trong giai đoạn
đầu của suyễn
khi kèm theo nhiễm trùng virus
- việc đáp ứng
với thuốc dãn phế quản không loại trừ chẩn đoán viêm tiểu
phế quản vì
vài trẻ có co thắt phế quản ( bronchospasm) ở một mức độ
nào đó
- Vật lạ đường hô hấp (foreign-body aspiration)
- Xơ hóa nang (cystic fibrosis)
- Dãn phế quản
(bronchiectasis)
- Hồi lưu dạ dày thực
quản (gastroesophageal reflux)
- Bệnh tim bẩm sinh
(congenital heart disease)
- Suy tim
- Vòng huyết quản
(vascular rings)
11/ KỂ NHỮNG CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
- hít vật lạ vào đường
hô hấp (inhalation de corps étrangers)
- viêm phổi do vi khuẩn
: haemophilus influenza, pneumocoque, chlamydia
- ho gà
- staphylococcie
pleuro-pulmonaire
- suyễn giai đoạn đầu ở
nhũ nhi
- suy tim
12/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THỰC HIỆN TRƯỚC BỆNH NHI BỊ VIÊM
TIỂU PHẾ QUẢN ?
- đối với các thế
trung bình : không cần một xét nghiệm nào
- nếu bệnh nhi nhập
viện :
- xét nghiệm tìm
VRS bằng IF gián tiếp ở dịch tiết mũi họng
- chụp phim phổi
- NFS-CRP trong
trường hợp nghi bội nhiễm phế quản
-
gazométrie-ionogramme trường hợp thể nặng để đánh giá ảnh hưởng
13/ CÓ XÉT NGHIỆM TÌM RSV (RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS) KHÔNG ?
LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM NÀY ?
- RSV có thể được
nhận dạng trong dịch tiết của mũi bằng cách cấy siêu vi khuẩn
- Rapid Antigen
Testing hiện có ở đa số các phòng xét nghiệm bệnh viện.
Độ nhạy cảm của các xét
nghiệm từ 80-90% và mức độ đặc hiệu trên 90%. Tuy nhiên lợi ích
lâm sàng của những xét nghiệm này hạn chế vì điệu trị nhằm vào
các triệu chứng lâm sàng hơn là tác nhân gây bệnh. Điều trị
thường giống nhau dầu cho kết quả các xét nghiệm như thế nào đi
nữa.
- Rapid antigen
testing có 2 chỉ định :
- Thứ nhất là
những bệnh nhân được nhập viện : sự cách ly những bệnh nhân
dương tính đã được chứng tỏ làm giảm nguy cơ truyền bệnh trong
bệnh viện (nosocomial transmission) và như vậy có hiệu quả vẻ
mặt giảm phí tổn y tế
- Thứ hai là xét
nghiệm nên được dùng để xác nhận sự hiện diện của RSV ở vài bệnh
nhân có nguy cơ cao. Nếu dương tính sẽ có chỉ định dùng
ribovirin ở những bệnh nhân này
14/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG QUANG TUYẾN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
- chụp phổi cần
thiết để loại trừ những bệnh lý khác.
- phổi tăng phồng
khí (hyperinflation) và cơ hoành bẹt ra (flattened diaphragm)
gây nên do khí bị kẹt ( air trapping) là những dấu chứng thông
thường nhất .
- thâm nhiễm quanh
rốn phổi hoặc quanh phế quản (perihilar peribronchial
infiltrates) và xẹp phổi (atelectasis) có thể hiện diện và có
thể không phân biệt được với viêm phổi do vi khuẩn (bacterial
pneumonia) .
15/ VAI TRÒ CỦA THUỐC DÃN PHẾ QUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ
QUẢN ?
-
sự hữu ích của thuốc dãn
phế quản (bronchodilators) trong viêm tiểu phế quản không được
rõ ràng.
- mặc dầu đã có nhiều
nghiên cứu nhưng thiếu bằng chứng về tính hiệu quả
- hầu hết các nhà
nghiên cứu khuyên nên cho điều trị thử bằng thuốc
beta-adrenergic ở trẻ bị viêm tiểu phế quản, đặc biệt là trẻ có
tiền sử thở khò khè (wheezing)
- thông thường cho
thuốc beta-agonist dưới dạng khí dung ở phòng cấp cứu. Nếu trẻ
đáp ứng với giảm thở khò khè , giảm gắng sức hô hấp hoặc giảm
tần số hô hấp, thì tiếp tục cho ít nhất trong 48 giờ đầu của
bệnh. Nếu không có đáp ứng với điều trị thử thì ngưng thuốc
- épinéphrine dùng dưới
dạng khí dung ( nebulized epinephrine) cũng đã được chứng tỏ là
có lợi trong điều trị viêm tiểu phế quản
16/ STEROIDS CÓ VAI TRÒNG TRONG VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN KHÔNG ?
- không được chứng tỏ
là có lợi và không được khuyên sử dụng.
- các nghiên cứu đã
chứng tỏ dùng corticosteroids bằng đường toàn thân hay dưới dạng
khí dung đều không có tác dụng trong điều trị viêm tiểu phế
quản.
- steroids có thể có ích nơi các trẻ trước đây có tiền sử
thở khò khè hoặc có tiền sử bản thân và gia đình bị quá mẫn
(atopy) và đáp ứng với beta-agonists dưới dạng khí dung.
17/
KHI NÀO THÌ DÙNG RIBAVIRIN ?
- hầu hết các thử
nghiệm lâm sàng chứng tỏ rằng điều trị sớm bằng ribavirin cải
thiện sự hấp thu oxy (oxygenation), giảm nhu cầu thông khí cơ
học (mechanical ventilation), làm ngắn thời gian nhập viện và
cải thiện chức năng phổi.
- tuy nhiên do phí
tổn, hiệu quả và mức độ an toàn, ribavirin chỉ dành cho một số
trường hợp chọn lọc mà thôi.
- Khi RSV được xác
nhận, ribavirin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân suy hô hấp
nghiêm trọng, những bệnh nhân có kèm theo những bệnh khác như
bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi (dysplasie
bronchopulmonaire) , xơ hóa nang (cystic fibrosis), suy giảm
miễn dịch, bệnh nhân mới được ghép cơ quan và những trẻ đang
được điều trị hóa học trị liệu (chimiotherapy) và bệnh nhân dưới
6 tuần
18/ LIỆT KÊ CÁC TIỂU
CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
- trẻ tuổi dưới 2
tháng
- giảm oxy huyết
(hypoxemia)
- bệnh sử ngừng thở
( apnea)
- thở nhanh mức độ
vừa phải và bỏ ăn (feeding difficulties)
- suy kiệt hô hấp
(respiratory distress)
- bệnh mãn tính tim
phổi
19/ KỂ CÁC TIỂU CHUẨN
ĐỂ CHẤN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
a/ Thể trạng
- sinh non,
tuổi < 6 tuần
- bệnh tim, bệnh nhầy nhớt (mucoviscidose), loạn sản
phế quản phổi (dysplasie broncho-pulmonaire)
- suy giảm miễn
dịch nặng
b/ Triệu chứng hô hấp:
- thiếu oxy nghiêm trọng
(hypoxie majeure) : chứng xanh tím (cyanose), mất bảo hòa
(désaturation)
- tăng thán huyết
(hypercapnie) : cao huyết áp, ra mồ hôi, dãy dụa (agitation),
tim đập nhanh, rối loạn tâm thần
- gia tăng signes de lutte
- suy kiệt : ngừng
thở (apnées), pauses, biến mất
các
signes de luttes
c/ Rối loạn huyết động
học
d/ Rối loạn tâm thần
e/ Khó khăn dinh dưỡng
(difficultés d'alimentation)
19/ BỆNH NHI NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THỂ NẶNG ?
- các yếu tố nguy cơ gây
viêm phế quản thể nặng gồm có : rất nhỏ tuổi, sinh non, bệnh tim
và phổi và suy giảm miễn dịch (immunodeficiency)
- hầu hết các bệnh
nhi trước đây mạnh khỏe mắc bệnh thể nhẹ hoặc trung bình và
không cần phải nhập viện
-
tuy nhiên, vài đặc tính
lâm sàng có thể tiên lượng về khả năng phát triển bệnh thể nặng
hơn. Một điểm số bằng hoặc lớn hơn 3 có một độ nhay cảm và đặc
hiệu khoảng 80% để tiên liệu bệnh nặng và như vậy cần nhập viện.
Sau đây là bảng kèm
theo điểm cho mỗi đặc điểm lâm sàng :
0
1 2
Tuổi hiện
nay > 3 tháng dưới 3 tháng
Tuổi thai
nghén > 37 tuần 34-36
tuần dưới 34
Tình trạng chung
mạnh khỏe ốm
yếu nhiễm độc
Tần số hô hấp dưới
60 60-69 > 70
Pulse
oxymetry > 97%
95-96% < 95%
Xẹp phổi (atelectasis) không có
có
trên hình chụp phổi
20/ KẾ CÁC BIẾN CHỨNG
CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
a/ Trước mắt
- tràn khí
màng phổi (pneumothorax), tràn khí trung thất (pneumomédiastin)
- xẹp phổi
(atélectasie), tràn khí thủng (emphysème)
- fausses routes
- bội nhiễm vi khuẩn
- ngừng thở
(apnées), khó ở (malaise)
b/Về sau:
- suyễn
- dãn phế quản
- tăng phản ứng khí
quản (hyperréactivité bronchique)
21/ TRẺ BỊ MỘT ĐỢT VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ PHẢI LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
ĐỂ PHÁT SINH SUYỄN SAU NÀY ?
- Hiện nay chưa rõ
các đợt viêm tiểu phế quản có phải là nguyên nhân của suyễn sau
này hay trẻ bị suyễn có một bất thường về sinh lý hô hấp khiến
chúng trở nên dễ mắc bệnh viêm tiểu phế quản.
- Nhiều trẻ bị viêm
tiểu phế quản (30-50%) về sau này mang chẩn đoán là suyễn. Người
ta gọi là suyễn bắt đầu từ đợt tái phát thứ ba của viêm tiểu phế
quản.
- Hiện nay chưa có
bằng chứng để nói rằng viêm tiểu phế quản thường xảy ra khi có
một thế trạng dị ứng gia đình, cũng không thể xác nhận rằng
virus có khả năng hoàn toàn gây ra suyễn
22/ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
- đa số bệnh nhi
(95%) không mắc bệnh thể nặng có thể được điều trị ngoại trú.
Chủ yếu là điều trị triệu chứng
- chỉ có một điều
trị hiệu quả : Liệu pháp vận động hô hấp (kinésithérapie
respiratoire), phải được thực hiện bởi một thầy thuốc liệu pháp
vận động (kinésithérapeute) có kinh nghiệm, 1-2 lần mỗi ngày
cách xa bữa ăn. Liệu pháp vận động hồ hấp giúp tống xuất các
dịch tiết phế quản, cải thiện động lực phổi và lồng ngực và sự
thông khí nhưng không thể thay thế việc khai thông tỵ hầu
(désobstruction rhino-pharyngée)
- thực hiện sát
trùng mũi họng trước khi cho bú
- tránh những nơi
hút thuốc (tabagisme passif)
- làm ẩm không khí
(humidification de l'air)
- tư thế nằm ngửa
nghiêng về phía trước(position en proclive dorsale)
- cho ăn nhiều lần
(alimentation fractionnée)
- hạ nhiệt nếu cần
- không có nghiên cứu
nào chứng tỏ tính hiệu quả của các thuốc làm biến đổi niêm dịch
(muco-modificateurs)
- các thuốc chống ho
chống chỉ định dùng trước 30 tháng vì đi ngược lại hiệu quả mong
muốn (dẫn lưu phế quản, drainage bronchique).
- thuốc kháng sinh
chỉ có chỉ định khi có bội nhiễm phế quản
- giáo dục bố mẹ : khi có
dấu chứng bệnh nặng phải mang trẻ trở lại phòng cấp cứu
23/ VIẾT MỘT Y LỆNH VỀ VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP CHO VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN
- Vận động trị liệu
hô hấp với kỹ thuật gia tăng lưu lượng khí thở ra và gây ho.
- 5 buổi vận động trị liệu
24/ ĐIỀU TRỊ MỘT VIÊM TIÊU PHẾ QUẢN PHỔI Ở BỆNH VIỆN NHƯ THỂ NÀO
?
- điều trị giống hệt
với điều trị tại nhà
- thuốc giãn phế
quản dưới dạng khí dung (bronchodilatateurs en nébulisation) :
- điều trị thử
- thường ít hiệu
quả trước 6 tháng
- nếu rối loạn ăn
uống : cho ăn bằng đường dạ dày (gavage gastrique) rồi truyền
tĩnh mạch (perfusion veineuse)
- thông nội khí quản
và chuyển vào phòng hồi sức trong trường hợp giảm oxy ( hypoxie)
hoặc tăng thán huyết ( hypercapnie) quan trọng, suy kiệt hoặc
ngừng thở tạm thời ( apnées-pauses respiratoires)
Références : - EMERGENCY MEDICINE SECRETS
- PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE
SECRETS.
-
PEDIATRIE : Questions et Réponses
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
( 7/10/2007)
Trở về Trang Chính
| 