|
PHẦN I
Từ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính
(syndrome coronarien aigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện
tượng cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi
máu cơ tim bởi vì sinh lý bệnh lý tương tự nhau, đó là sự ăn mòn
(érosion), sự rạn nứt (fissure) hoặc sự vỡ của một mảng xơ mỡ
(plaque d’athérome).
Các giai đoạn khác nhau trong sự phân
loại của các hội chứng động mạch vành là :
- Sự phân biệt nhồi máu cơ tim «
xuyên thành » (transmural) và « không xuyên thành »
(non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn với những thực
thể bịnh lý giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị
ban đầu.
- Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu
cơ tim có sóng Q ( infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ
tim không có sóng Q (infarctus sans ondes Q). Nhồi máu cơ tim
không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương ứng với sự
tắt nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máu không có
sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu
(réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có
nguy cơ .Vậy thì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân
biệt này xảy ra muộn. Hơn nữa , điều trị tan huyết khối
(thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình động mạch vành
(angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q.
- Sự phân biệt căn cứ trên sự nâng
cao của đoạn ST : nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST ( ST
elevation myocardial infarction : STEMI ) hoặc không nâng cao
đoạn ST ( non-STEMI ). Non-Stemi thường tương ứng với teo hẹp
động mạch vành (sténose coronarienne) nhưng không thật sự gây
tắc nghẽn (obstruction), do đó điều trị tan huyết khối
(thrombolyse) không có chỉ định trong trường hợp này. Điều trị
chủ yếu phải nhằm vào làm giảm sự hoạt hoá của các tiểu cầu.
Non-STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) có
bệnh cảnh lâm sàng gần tương tự nhau và giới hạn giữa hai thực
thể bệnh lý này không được xác định một cánh chính xác. Người ta
có khuynh hướng tập hợp chúng lại với nhau.
Sự đánh giá toàn bộ các hội chứng động mạch vành cấp tính
được thực hiện bằng sự kết hợp của 3 yếu tố :
- lâm sàng : nhất là các cơn đau
ngực, đôi khi những triệu chứng suy tim
- ECG : 12 dérivations, cũng như V4R (phải) và
V7V8V9 (sau)
- Xét nghiệm sinh học : nhất là căn
cứ trẻn định lượng troponine.
CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
TÍNH
( SYNDROMES CORONAIRES
AIGUS)
CƠN ĐAU THẮT NGỰC NHỒI
MÁU CƠ TIM
KHÔNG ỔN
ĐỊNH ( INFARCTUS DU
(ANGOR INSTABLE)
MYOCARDE )
Cơn đau < 30
phút kéo dài
giảm đau với
nitrés không giảm đau với nitrés
Điện tâm đồ không nâng cao đoạn ST
không nâng cao với nâng cao
đoạn
ST đoạn ST
Troponine bình thường +
++ ++
CK-MB bình thường +
++ ++
CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) :
TROPONINES :
Troponines gồm 3 protéines :
troponine T, I và C, có quan hệ trong các mối tương quan giữa
actine và myosine và điều hòa lực và tốc độ co của cơ vân.
Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim vì vậy
việc định lượng không hữu ích.Troponine T và Troponine I khác
nhau trong tim và trong cơ.Troponine T (trọng lượng phân tử
37.000 d ) và Troponine I (trọng lượng phân tử 21.000 d ) đều có
kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng được phóng thích từ 1
đến 10 giờ (trung binh là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu. Chúng
có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của các
troponine cũng hữu ích trong việc xác định kích thước của nhồi
máu.
Các troponine cũng rất nhạy cảm bởi vì chúng có thể
tăng cao trong những trường hợp khác :
- cơn đau thắt ngực không ổn định
(angor instable) : 1/4-1/3 các trường hợp. Sự gia tăng này
thường khiếm tốn nhưng có một giá trị về tiên lượng.
- suy thận
- sốc nhiễm khuẩn (choc
septique).
- viêm phế quản mãn tính co thắt
mất bù
- nghẽn mạch phổi.
Các nồng độ troponines đồng thời vừa có lợi nhưng vừa
bất lợi là vẫn cao lâu dài trong máu ( trong 5-10 ngày).
Myoglobine : nhờ trọng lượng phân tử
thấp, nồng độ myoglobine tăng cao
rất sớm, trong vòng 2 giờ và đạt đến đỉnh cao
trong vòng 4 giờ. Một nồng độ huyết tương > 110 ng/ml hoặc một
gia tăng 40 ng/ml trong một giờ có một độ nhạy cảm hơn 90%. Tuy
nhiên tính đặc hiệu không được cao bởi vì myoglobine có mặt khắp
nơi trong các cơ và do đó có thể được phóng thích trong các
thương tổn cơ khác.
Créatinine phosphokinase (CK) : các CK
thường tăng cao sau 4 đến 8 giờ và đạt cao điểm từ giờ thứ 10
đến giờ thứ 36 và trở lại bình thường từ giờ thứ 48 đến giờ thứ
72. Vì lẽ CK-MB không luôn luôn tăng cao trong vòng 6 giờ nên
việc định lượng không được hữu ích lắm lúc quyết định thực hiện
điều trị tan huyết khối (thrombolysis). Dầu sao cũng không nên
đợi kết quả của CK-MB rồi mới thực hiện điều trị tan huyết
khối trong những trường hợp chẩn đoán rõ ràng. CK-MB phải được
định lượng lúc nhập viện, mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu và mỗi 12
giờ ngày hôm sau.
Trong trường hợp ngừng tim, sự khử
rung (défibrillation) không gây nên gia tăng quan trọng CK-MB.
CK-MB không hoàn toàn đặc hiệu đối với cơ tim : cơ cũng chứa
CK-MB vì thế nồng độ có thể tăng cao trong trường hợp tổn thương
cơ nghiêm trọng.
Các enzymes khác : định lượng
transaminases chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. Định lượng LDH có
thể hữu ích trong việc nhận biết một nhồi máu cơ tim đã xảy ra
hơn 48 giờ. LDH gia tăng sau 8-12 giờ, đạt cao điểm từ 48 đến 72
giờ và trở lại bình thường sau 8 đến 14 ngày.
Những bất thường sinh học : tăng bạch cầu
(hyperleucocytose) là một hiện tượng thông thường, nhưng ít đặc
hiệu, được gán do sự phóng thích cortisol. Mặt khác tỷ xuất
lymphocyte giảm (điển hình là dưới 20%), có tính đặc hiệu hơn
nhiều.
Những chỉ dấu
máu (marqueurs sanguins) khác : những chỉ dấu khác được đề nghị
: chuỗi myosine (chaines de myosine), các protéines liên kết với
acide béo, enolase.
THÀNH PHẦN CÁC CHỈ DẤU
CHÍNH XUẤT HIỆN SỚM TRONG MÁU
CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
Myoglobine
Troponine Troponine CK-MB
I
T
Trọng lượng
phân tử 17.000 d 21.000 d 37.000 d
86.000 d
Khởi đầu tăng cao 1-3 giờ 2 đến 6
giờ 3 đến 8 giờ
Cao điểm tăng
cao 6 giờ 24
giờ 24 giờ
Thời gian tăng
cao 18 đến 24 giờ 5 đến 10 ngày 48
đến 72 giờ
SIÊU ÂM TÂM KÝ
(échocardiographie) :
Sự hiện diện những bất thường phân đoạn
(anomalies segmentaires) của động học (cinétique) có thể rất hữu
ích, nhất là lúc không có những tiền căn về tim (lúc đó siêu âm
tâm ký gần như có giá trị chẩn đoán). Một hạn chế quan trọng là
không thể xác định lúc xuất hiện của các vùng loạn vận động
(dyskinétique) này. Siêu âm tâm ký đặc biệt hữu ích ở những bệnh
nhân có bloc nhánh trái hoặc quá tải tâm thất trái (surcharge
ventriculaire gauche).
CHỤP NHẤP NHÁY CƠ TIM (SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE).
Chụp nhấp nháy bằng thallium hay bằng
technétium 99m có một giá trị tiên đoán (valeur prédictive) âm
lớn, nhưng một giá trị tiên đoán dương thấp.Vậy những chụp nhấp
nháy (scintigraphies) này có thể hữu ích để loại trừ chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ Ở GIAI ĐOẠN
SƠ KHỞI (NGOÀI BỆNH VIỆN HAY Ở BỆNH VIỆN).
Dự kiến nhập viện ( gọi ambulance
médicalisée , báo trước nhân viên tiếp đón ở phòng cấp cứu, nhất
là trong trường hợp cần phải phẫu thuật tạo hình động mạch vành
(coronary angioplasty).
Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch (dung
dịch glucose 5%)
MORPHINE :
- vẫn là thuốc chống đau an toàn và dễ cho : ta
có thể hoà loãng 10 mg trong 10 ml dung dich sinh lý để làm dễ
việc cho thuốc có chuẩn độ (administration titrée).
- liều lượng khởi đầu là 2-4 mg,
sau đó cứ mỗi 3-5 phút thêm bằng đường tĩnh mạch trực tiếp những
liều lượng nhỏ 1-2 mg cho đến khi kiểm soát được cơn đau.
Morphine chỉ có hiệu quả sau vài phút. Để có một hiệu quả nhanh
hơn, vài thầy thuốc thích fentanyl hơn;
OXYGENOTHERPIE :
- cho oxy bằng masque giản đơn hoặc 2 đến 4 L/
phút bằng ống thông mũi.
- giảm oxy-huyết (hypoxémie)
thường xảy ra, tương quan với :
- gia tăng sự tách oxygène
(extraction d’oxygène) do giảm lưu lượng máu.
- biến đổi tỷ số thông khí /
đẩy máu (rapport ventilation / perfusion).
- phát triển phù phổi trong
những trường hợp nghiêm trọng nhất.
ĐIỀU TRỊ NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM QUAN TRỌNG
CHO ASPIRINE (160 den 325 mg)
có hấp thụ nhanh
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHO THUỐC AN THẦN :
benzodiazépine được ưa thích hơn, như
diazépam cho bằng đường miệng (Valium, 5 mg) hoặc midazolam
(Dormicum) bằng đường tĩnh mạch.
CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH ( ANGOR INSTABLE , NSTEMI )
Thuật ngữ cơn đau thắt ngực không ổn
định (angor instable) bao gồm một loạt các hợp chứng lâm sàng
trung gian giữa con đau thắt ngực ổn định ( angor stable) và
nhồi máu cơ tim (infarctus myocardique).
Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể
hiện diện dưới các dạng thức khác nhau :
- một cơn đau thắt ngực xuất hiện
mới đây ( 4-8 tuần)
- một cơn đau thắt ngực trầm trọng
dần thêm ( tần số hoặc cường độ hoặc thời gian của các cơn đau,
giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrés )
- một cơn đau thắt ngực kéo dài lúc
nghỉ ngơi ( > 15-20 phút ) nhưng đáp ứng với các dẫn xuất
nitrés ( nếu không thì có thể đó là nhồi máu cơ tim không
có sóng Q )
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể không có triệu chứng (
thiếu máu cục bộ thầm lặng) và chẩn đoán chỉ được thực hiện trên
cơ sở những biến đổi của tâm điện đồ ( biến đổi đoạn ST).
CÁC TIÊU CHUẨN BỆNH NẶNG
Có thể dùng số điểm TIMI (score de
TIMI), căn cứ trên 7 yếu tố :
- tuổi trên 65
- it nhất có 3 yếu tố nguy cơ của
bệnh động mạch vành trong các yếu tố sau đây : bệnh sử gia đình,
cao huyết áp, tăng cholestérol (hypercholestérolémie) đái đường,
nghiện thuốc lá.
- hẹp động mạch vành với mức độ
đáng kể.
- lệch đoạn
ST (déviation du segment T)
- các triệu
chứng đau thắt ngực nghiêm trọng ( ít nhất 2 cơn trong 24 giờ
qua) - dùng aspirine trong tuần lễ trước
- gia tăng nồng độ troponine và /
hoặc CK-MB.
ĐIỀU TRỊ :
Điều trị khởi đầu chủ yếu nhằm vào cải thiện
mối quan hệ giữa nhu và cầu oxy của cơ tim.
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (ANTITHROMBOTICS)
- Sử dụng thuốc kháng đông và
những tác nhân chống tiểu cầu (agents antiplaquettaires ) được
chứng tỏ là có hiệu quả .
- Kháng đông máu hoàn toàn bằng
héparine phải được thực hiện trong thời gian cơn đau thắt ngực
(thường từ 3-8 ngày),
- hoặc dưới dạng
héparine có trọng lượng phân tử thấp (HBPM) : énoxaparine (
Clexane) được sử dụng ưu tiên , tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30 mg
rồi sau đó 1mg/kg mỗi 12 giờ.
- hoặc dưới dạng héparine
standard ( tiêm tĩnh mạch trực tiếp 4000 đến 5000 đơn vị, rồi
sau đó tiêm truyền 1000 đơn vị/giờ nhưng cần đáp ứng thích nghi
tùy theo APTT). Điều trị bằng héparine standard được ưa thích
hơn nơi người già ( > 75 tuổi), nếu một thủ thuật invasive phải
được thực hiện (việc ngưng các tác dụng được dễ dàng) hoặc trong
trường hợp suy thận.
- Aspirine : cho theo thường
lệ 500 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó cho 100-400 mg/ngày
bằng đường miệng.
- Người ta đã chứng tỏ rằng sự
kết hợp aspirine và héparine có lợi hơn là điều trị riêng lẻ .
- Ngược lại, điều trị với
thuốc làm tan huyết khối (thrombolyse) không có tác dụng hoặc
cho những tác dụng không thuận lợi, vì vậy phép điều trị này
không được sử dụng.
INHIBITEURS DES RECEPTEURS DE LA
GLYCOPROTEINE IIb/IIIa
Có ba tác nhân :
Abciximab (Réopro) :
- là một kháng thể đơn
dòng (anticorps monoclonal )
- được ưa thích khi có
phẫu thuật tạo hình động mạch vành
Tirofiban (Aggrastat) :
- là một phân tử non
peptidique
- được ưa thích hơn khi không có phẫu
thuật tạo hình động mạch
vành (angioplastie)
- có thể được cho đồng
thời với héparine (trong cùng tĩnh mạch).
- liều lượng là 0,4
mcg/kg/phút trong 30 phút, rồi sau đó tiêm truyền liên tục 0,1
mcg/kg/phút trong 2-3 ngày. Các liều lượng này cần được giảm một
nửa trong trường hợp suy thận.
Eptifibatide :
- hiện nay
không có để sử dụng.
Nguy cơ chủ yếu là xuất huyết. Có
những trường hợp phản ứng quá nhạy cảm (hypersensibilité) và các
trường hợp giảm tiểu cầu (thrombocytopénie) nhưng
hiếm.
INHIBITEURS DES RECEPTEURS A L’ADENOSINE DIPHOSPHATE (ADP)
Ticlopidine (Ticlid) là tác nhân đầu tiên được sử dụng,
hiện nay phần lớn được thay thế bởi clopidogrel (Plavix) có ít
nguy cơ gây các biến chứng huyết học ( neutropénie và
thrombocytopénie) hơn và có hiệu quả nhanh hơn.Thuốc này được
chỉ định hoặc để thay thế aspirine (trong trường hợp dung nạp
kém) hoặc dùng phối hợp với aspirine với liều lượng 75 mg mỗi
ngày (sau một liều lượng tấn công 300mg ).Thuốc có thể được dùng
kết hợp với các inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIa nếu không có
nguy cơ xuất huyết đặc biệt. Clopidrogel có thể gây nên nổi ban,
ỉa chảy và đôi khi purpura thrombotique thrombocytopénique
(PTT).
Có nguy cơ gia
tăng chảy máu. Do tác dụng kéo dài của thuốc, người ta do dự cho
thuốc này trước khi thực hiện phẫu thuật tạo hình động mạch vành
(angioplastie) ( ít nhất là trong vòng 6 giờ trước khi làm thủ
thuật) hoặc trong trường hợp có khả năng phẫu thuật ngoại khoa.
Một cách tổng quát, thuốc phải được ngưng sử dụng ít nhất 5 đến
7 ngày trước một can thiệp quan trọng..
Các chất cản trực tiếp thrombine như hirudine và các dẫn
xuất và argatroban , có một vị trí giới hạn trong các hợp chứng
động mạch vành, trừ trong các chống chỉ định với héparine.
Điều trị các yếu tố làm gia trọng : cao
huyết áp, loạn nhịp tim, suy tim
Can thiệp động mạch vành : chụp động
mạch vành (coronarographie) với thủ thuật tạo mạch máu mới
(revascularisation) ( PTCA hay phẫu thuật tạo hình động mạch
vành không nhất thiết phải được thực hiện cấp cứu nếu đáp ứng
với điều trị thuận lợi.
LE MANUEL DE REANIMATION,SOINS INTENSIFS ET
MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/10/2007)
Trở về Trang Chính
| 