|
Sinh lý bệnh lý của cơn cao huyết áp
(crise hypertensive) bao gồm cùng lúc sự co mạch
(vasoconstriction) (tăng sức cản của mạch máu) và giảm dung
lượng máu (hypovoléme)
Cơn cao huyết thường liên kết với một
huyết áp tâm trương trên 110mmHg.
Trước khi điều trị tức thời, phải luôn
luôn ghi nhớ rằng điều trị cao huyết áp không phải chỉ là điều
chỉnh các trị số huyết áp bất bình thường. Cần phải bảo đảm rằng
đó không phải là một hiện tượng tạm thời, có lẽ thứ phát một yếu
tố mà ta cần phải loại trừ.
CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THẾ
HỒI PHỤC CỦA CAO HUYẾT ÁP XẢY RA Ở UNITES DE SOINS INTENSIFS :
- đau đớn
- stress, lo lắng,
bí tiểu.
- run rẩy, thức dậy
đột ngột sau gây mê.
- giảm oxy huyết
(hypoxémie) hay tăng C02 huyết ( hypercapnie)
- tăng dung lượng máu (
hypervolémie)
Cần phân biệt GRANDE
URGENCE (EMERGENCY) với URGENCE (URGENCY)
EMERGENCY
HYPERTENSION (GRANDE URGENCE) :
- có nguy cơ ảnh hưởng tức thời của cao
huyết áp lên chức năng của vài cơ quan, đặc biệt là não bộ và
tim.
- đó là những cơn cao huyết áp nghiêm
trọng (huyết áp thu tâm thường trên 120mmHg) xảy trong những
tình huống lâm sàng có nguy cơ .
- điều trị cần được thực hiện tức thời
nhằm kiểm soát huyết áp trong vòng vài phút.
NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CỦA EMERGENCY HYPERTENSION
- Bệnh não do cao huyết áp
(encéphalopathie hypertensive) : đau đầu, thị lực bị biến đổi,
nôn mửa, co giật, ngủ gà (somnolence) hoặc hôn mê, phù gai mắt
(oedème papillaire)
- Xuất huyết não hay xuất huyết dưới
màng nhện
- Dissection
aortique
- Suy tim cấp tính
- Nhồi máu cơ tim
- Hậu phẫu phẫu thuật tim
- Viêm vi cầu thận cấp tính
- U tế bào ưa
chrome ( phéochromocytome)
- Kích thích adrénergique (cocaine,
tương tác với IMAO...)
- Sản kinh
- xuất huyết quan trọng, bỏng rộng, chảy
máu cam nặng
- thời kỳ trước và sau giải phẫu .
URGENCY
HYPERTENSION(URGENCE) :
- không có anh
hưởng lên chức năng các cơ quan cũng như không có nguy cơ quan
trọng.
- điều trị
huyết áp có thể từ từ hơn.
- điều trị thuốc bằng
đường miệng thường là đủ .
ĐIỀU TRỊ
- nghỉ ngơi, trấn an bệnh nhân
- điều trị yếu tố nguyên
nhân, nếu có thể
- cần ghi nhớ
rằng điều trị phải từ từ và được theo dõi sát để tránh giảm
huyết áp đột ngột.
- điều trị phải
bằng đường tĩnh mạch nếu có thể được, nhất là nếu đó là
emergency hypertension
NITROPRUSSIATE DE SODIUM :
- là thuốc giãn mạch trực tiếp, thời gian
tác dụng ngắn.
.- có khởi đầu tác dụng và demi-vie rất
nhanh(1-2 phút), do đó chỉ có thể tiêm truyền liên tục
(perfusion continue) dưới sự theo dõi huyết áp động mạch.
- liều lượng khởi đầu là 20mcg/min rồi gia
tăng dần lên đến 200 (hoặc thậm chí tạm thời 300) mcg/mn.
- nitroprussiate chỉ có thể được trộn với
dung dịch glucosé en eau. Điều quan
trọng là phải bảo vệ dung dịch đừng để tiếp xúc với ánh sáng.
- Điều trị nitroprussiate trên 48-72 giờ
với liều lượng tích luỹ cao hoặc trên bệnh nhân bị suy thận có
thể đưa đến sự tích lũy thiocyanate, là chất chuyển hóa có độc
tính. Nhiễm độc thiocyanate có thể gây nên chứng dị cảm
(paresthesias), ù tai, mờ mắt, mê sản hay co giật
- độc tính của
nitroprussiate phải được nghi ngờ nếu có triệu chứng thương tổn
thần kinh hay acidose lactique không thể giải thích được. Khi đó
có thể định lượng thiocyanate, bình thường phải dưới 10 mg/dL.
- Các bệnh nhân
được điều trị với liều lượng cao ( > 2-3mg/kg/ phút ) hay có suy
thận mãn tính thì sau 48-72 giờ điều trị cấp phải định lượng
thiocyanate. Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hay
được điều trị với liều lượng thấp thì có thể định lượng
thiocyanate trong 5 -7 ngày.
- Thẩm tách máu (hemodialysis) cần được
xét đến trong trường hợp ngộ độc thiocyanate
- để ngăn ngừa độc tính nitroprussiate
có thể cho hydroxocobalamine (vitamine B12), với liều lượng
25mg/h. Hydroxocobalamine sẽ liên kết với cyanure để tạo nên
cyanocobalamine, được thải ra trong nước tiểu.
- tránh cho những liều lượng trên
200mcg/min một cách kéo dài, nhất là trường hợp suy thận cấp
tính..
BETA-BLOQUANTS :
- Các beta-bloquants là thuốc
được lựa chọn trong trường hợp phù não bởi vì chúng không làm
gia tăng lưu lượng máu của não.
- Một lợi thế của beta-bloquants là chúng
không làm giảm Pa02.Tuy nhiên ,sự vận chuyển 02 bị giảm do lưu
lượng tim bị giảm.
-
LABETALOL(TRANDATE) :
- cũng có tác dụng alpha-bloquant yếu.
- khi dùng
bằng đường tĩnh mạch thì tác dụng đối kháng beta-adrenergic lớn
hơn tác dụng đối kháng alpha-adrenergic
- liều lượng 10-25mg tiêm tĩnh
mạch, nhắc lại sau 10 phút nếu cần.
- thời gian tác dụng khoảng 4 giờ.
- vì demi-vie của labétalol là 5-8
giờ nên tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhiều lần (intermittent IV
bolus) tốt hơn là tiêm truyền liên tục.
- labétalol bằng đường tĩnh mạch có
thể được sử dụng trong trường hợp cơn cao huyết áp (hypertensive
crisis), ngay cả cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính trong
giai đoạn đầu và là thuốc được lựa chọn cua hypertensive
emergencies xảy ra nơi đàn bà có thai
- ATENOLOL :
- 5-10mg tiêm tĩnh mạch
- thời gian tác dụng khoảng
4 giờ
- ESMOLOL
(BREVIBLOC) :
- beta-bloquant có tác dụng ngắn
- demi-vie khoảng 9 phút bởi vì
phân tử bị chuyển hóa bởi enzyme estérase chứa trong hồng cầu.
- tiêm tĩnh mạch 25mg trực tiếp và
chậm, có thể nhắc lại nếu cần.
- có thể cho dưới dạng tiêm truyền
liên tục ( perfusion continue ) theo liều lượng 2-20mg/min.
- với liều lượng thấp, esmolol
không gây phản ứng, ngay cả ở bệnh nhân suy tim.
- lợi thế của esmolol là khả năng
hồi phục nhanh khỏi các tác dụng trong trường hợp không dung nạp
thuốc (nguy cơ suy tim, co thắt phế quản , bloc nhĩ thất). -
esmolol có thể được sử dụng để điều trị hypertensive emergencies
nơi những bệnh nhân không dung nạp beta-blockers.
- esmolol cũng có thể dùng để điều
trị aortic dissection (thường kết hợp với sodium nitroprusside)
ANTICALCIQUES
:
- NICARDIPINE (RYDENE) : là anticalcique duy nhất có
thể dùng bằng đường tĩnh mạch trong điều trị cao huyết áp
(nimodipine được dùng trong phòng ngừa co thắt mạch máu não).
Liều lượng là 2-5mg bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo sau
là tiêm truyền liên tục (perfusion continue) 3-10mg/h. Mặc dầu
tác dụng hướng cơ ( inotrope) âm tính, cần phải thận trọng ở
người bị suy tim.
- NIFEDIPINE
(ADALAT) : dùng dưới lưỡi
(sublingual) và intranasal có tác dụng nhanh.Tuy nhiên những
hiệu quả ít có thể tiên đoán được và thỉnh thoảng có biến chứng
hạ huyết áp, vì vậy cần tránh sử dụng thuốc này.
CÁC LOẠI ANTICALCIQUES
Loại thuốc
Những chỉ định chính
- Vérapamil - chống loạn nhịp
(Isoptine)
- Dilitiazem
- giãn động mạch vành
(Tildiem)
Dihydropyridines :
- Nifédipine: - hạ huyết áp
(Adalat) ( per os hay
dưới lưỡi )
- Nicardipine - hạ huyết áp
(Rydène) ( tiêm tĩnh
mạch )
- Nimodipine - chống co thắt mạch máu não
(Nimotop) ( per os hay
tiêm tĩnh mạch )
HYDRALAZINE (NEPRESSOL)
-
Hydralazine là một chất giãn mạch trực tiếp, nhất là tiểu động
mạch. Do đó hydralazine gia tăng rõ rệt lưu lượng tim và tần số
tim đồng thời làm giảm huyết áp.Vì gia tăng tần số tim nên
hydralazine được đặc biệt chỉ định ở những bệnh nhân không có
tachycardie.
- Hydralazine cũng có lợi là làm gia tăng lưu
lượng máu đến thận.
- Hydralazine thường được dùng kết hợp với
:
- các dẫn
xuất nitrés, để làm giảm đồng thời précharge ventriculaire.
- các thuốc lợi
tiểu để tránh rétention hydrominérale
- Hydralazine cũng thường được dùng trong
trường hợp sản kinh (không có tác dụng lên thai nhi)
- Đường và liều lượng sử dụng :
- 10-25mg bằng
đường tĩnh mạch, có thể lập lại mỗi 4-6 giờ (tiêm truyền liên
tục không có lợi vì demi-vie của thuốc tương đối dài)
- 25-100mg x 4/ngày per os.
Điều trị bằng đường miệng với thời gian kéo
dài và liều lượng tương đối cao ( > 150mg/ngày) có thể có biến
chứng lupus érythémateux..
ALPHA-BLOQUANT :
URAPIDIL (EBRANTIL) :
- kết hợp tác dụng alphabloquant và
agoniste de la sérotonine. Do các tính chất này, urapidil tương
đối ít gây nên tim đập nhanh phản xạ ( tachycardie réflexe) .
- 50-70% được thải ra bằng đường thận,
nhưng các đặc điểm dược động học (pharmacocinétique) không bị
ảnh hưởng bởi suy thận.
- Liều lượng là
25-50mg, tiêm tĩnh mạch chậm (20 giây)
- ampoules 50mg.
- hiệu quả được thể hiện trong vòng 5
phút.
- demi-vie
khoảng 35 phút, vì vậy urapidil không được sử dụng bằng tiêm
truyền liên tục (perfusion continue).
ALPHA-STIMULANTS CENTRAUX:
CLONIDINE
(CATAPRESSAN) :
- là một dẫn xuất imidazoline.
- hiệu quả do tác dụng alpha-adrénergique
centrale.
- là một agoniste des récepteurs
alpha-adrénergiques.
- các hiệu quả điện sinh lý tương đối
giống với beta-bloquants.
- nói chung lưu
lượng tim không thay đổi, tần số tim giảm và sức đề kháng huyết
quản ngoại biên giảm.
- tiêm truyền chậm một ampoule 150 mcg
trong 20-30 phút.
- tiêm tĩnh mạch
nhanh có thể đưa đến cao huyết áp ( hypertension paradoxale).
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
ENALAPRILATE :
- là IEC duy
nhất được sử dụng bằng đường tĩnh mạch
- đáp ứng của
huyết áp khó tiên đoán , có lẽ phụ thuộc vào tình trạng hoạt hóa
của hệ rénine-angiotensine.
THUỐC LỢI TIỂU :
- cần tránh sử dụng thành thói quen vì
giảm dung lượng máu (hypovolémie) thường kèm theo cao huyết áp
cấp tính.
- các thuốc lợi
tiểu cần được dành cho các trường hợp phù phổi cấp do nguyên
nhân huyết động học hoặc suy thận thiểu niệu (insuffisance
rénale oligurique) với tăng dung lượng máu ( hypervolémie ).
ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG
MIỆNG :
- điều trị bằng đường miệng cần được xét
đến sau khi đã điều trị ổn định ban đầu cơn cao huyết áp :
- beta-bloquants :
- aténolol
(Ténormin) : 25-100mg x 2 lần mỗi
ngày
- labétalol
(Trandate) : 100-400mg x 4 lần mỗi ngày
- IEC :
captopril :
- 12,5-50mg x 3 lần mỗi ngày
- có tác dụng nhanh (nhất là
khi dùng dưới lưỡi) và tương đối ngắn
-
anticalciques :
-
nifédipine retard :
30mg/ngày
- amlodipine : 5-10mg/ngày
ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT
ÁP THEO NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ:
- Tai biến mạch máu não, - labétalol
Chấn thương sọ não
- Suy tim -
nitroprussiate de sodium/nitrés
- Phù phổi cấp do
tim - nitroglycérine
- encéphalopathie
hyper- - labétalol
-tensive
- suy động mạch vành -
nitrés,labétalol
- dissection aortique -
labétalol
- U tế bào ưa chrome - labétalol
- sản kinh -
hydralazine/labétalol
THUỐC CAO HUYẾT ÁP : THỜI
GIAN TÁC DỤNG VÀ LIỀU LƯỢNG :
1/ ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH :
khởi đầu tác dụng tác
dụng cực đại thời gian tác dụng
liều lượng
Nitroprus-
-siate 1 phút. 2
phút. 3 phút. 20-300
(mcg/mn)
Esmolol 1-2 phút. 3-5 phút. 10
phút. 25 mg
Labétalol 3-5 phút. 10-15
phút. 3-4 giờ 25-50mg
Urapidil 3-5 phút.
10-15 phút. 4-5
giờ 25-50 mg
Nicardipine 2-3 phút. 5-10
phút. 30-60 phút. 1-5mg
Hydralazine 5-10 phút. 30- 60
phút. 4-6 giờ
12,5-50mg .
Enalaprilate 15 phút. 30
phút. 6 giờ 1,25 - 5mg
2/ ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG
MIỆNG VÀ DƯỚI LƯỠI :
khởi đầu tác dụng tác
dụng cực đại thời gian tác dụng
liều lượng
Labétalol 30
phút. 3 giờ 6-8
giờ 100-400mg
per
os
Aténolol 30
phút. 3 giờ 8
giờ 25-100mg
per
os
Nifédipine 15 phút
30 phút 3-6 giờ 10 mg
per os
Nifédipine 5
phút 15 phút 4
giờ 10mg
sublingual
Clonidine 30 phút
1-2 giờ 8-12 giờ 150
mcg
per os
Captopril 15 phút
1-2 giờ
4-6 giờ 12,5-50 mg
per
os
Captopril 5 phút
15 phút
2-4 giờ
12,5-25mg
sublingual
LE MANUEL DE REANIMATION,SOINS
INTENSIFS ET MEDECINE
D'URGENCE
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/12/2006)
Trở về Trang Chính
| 